Gutachtliche Entscheidungen

Gutachtliche Entscheidungen | 99 Orthopädie und Unfallchirurgie Metamizol und Agranulozytose – Aufklärungspflicht Beurteilung der Gutachterkommission Behandlungsfehler Die mangelnde Abklärung der Leukopenie wurde von der Gutachterkommission für ärztliche Behand- lungsfehler als behandlungsfehlerhaft bewertet. Ins- besondere die fehlende Anamneseerhebung bezüglich der Vormedikation wurde den Ärzten der beiden be- handelnden Kliniken vorgeworfen. Auch nachdem die Diagnose einer toxischen Genese der Knochenmarks- schädigung gestellt worden war, wurde nicht an einen ursächlichen Zusammenhang mit Metamizol gedacht, sodass die Metamizolgabe über einen längeren Zeit- raum unkritisch fortgeführt wurde. Der eingetretene Gesundheitsschaden ist kausal auf die Behandlungs- fehler zurückzuführen und die Kliniken haben hier- für zu haften. Aufklärungsfehler Bemerkenswert am vorliegenden Fall ist aber vor allem die haftungsrechtliche Bewertung der Ersttherapie bei dem behandelnden niedergelassenen Orthopäden. Während der Betreuung in dessen Praxis war zu kei- nem Zeitpunkt eine Leukopenie festgestellt worden und auch die Nebenwirkungen wie Fieber oder Hals- schmerzen waren noch nicht in Erscheinung getreten. Zwei unabhängige Gutachter der Gutachterkommis- sion haben aber einen vorwerfbaren Fehler darin ge- sehen, dass vor der Gabe von Metamizol mittels der Infusion nicht über die bekannten Nebenwirkungen beziehungsweise Risiken für schwerwiegende Kom- plikationen aufgeklärt wurde. In dem Gutachten heißt es: „Hierbei spielt das statistische Auftreten der Kom- plikationen unter Metamizol eine untergeordnete Rolle. Vielmehr wäre eine Entscheidung zu einer andersarti- gen medikamentös systemischen oder nichtmedika- mentösen Behandlung über die durch den Arzt vorge- schlagenenMaßnahmen hinaus mit Hilfe der Patientin unter Risikoabwägung geboten gewesen.“ Die Verab- reichung von Novaminsulfon ® ohne Risikoaufklärung der Patientin wurde als rechtswidrig gewertet. Diskussion Metamizol (Novaminsulfon ® ), ein nicht opioides An- algetikum und Antipyretikum aus der Gruppe der Pyrazolone, ist ein insgesamt gut verträgliches und in Deutschland sehr verbreitetes Mittel zur Schmerz- linderung und Fiebersenkung. Unabhängig von seiner guten Verträglichkeit ist Metamizol aber mit seltenen und zum Teil schwerwiegenden Risiken verbunden. Zu nennen sind vor allem eine Agranulozytose sowie allergische Reaktionen mit Kreislaufschock. In den vergangenen 20 Jahren sind im Rahmen einer soge- nannten Spontanerfassung in Deutschland etwa 400 Fälle von metamizolinduzierten Agranulozytosen be- richtet worden [ 1 ]. Allein im Jahr 2011 wurden 31 Fäl- le gemeldet, von denen sechs einen tödlichen Verlauf nahmen. Die Gutachterkommission der Ärztekammer Nordrhein hatte im Jahr 2013 einen Fall zu bearbei- ten, bei dem nach einer nicht indizierten Metamizol- gabe ohne Risikoaufklärung zu einer Agranulozyto- se mit tödlich endenden Komplikationen gekommen war. Wegen dieser Risiken ist Metamizol in mehreren EU-Staaten, den USA und Japan entweder nie zugelas- sen oder vom Markt genommen worden. In Deutschland ist das Präparat zugelassen, aber mit strengen Auflagen für die Indikation versehen: „Akute Schmerzen nach Verletzung oder Operationen. Sonsti- ge akute oder chronische Schmerzen, wenn andere the- rapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind. Hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht.“ Auf diese Indikationsbeschränkung hat das Bundesin- stitut für Arzneimittel- und Medizinprodukte (BfArM) zusammen mit dem Paul-Ehrlich-Institut in einem Bulletin zur Arzneimittelsicherheit hingewiesen [2]. Für eine Anwendung von Metamizol bei leichten oder mittelstarken Schmerzen oder zur Therapie von Fie- ber, wenn nicht vorher andere Antipyretika angewandt wurden und keine ausreichende Wirksamkeit gezeigt haben, liegt demnach keine Zulassung vor. Ein großer Teil der Metamizol-Anwendungen fällt also in den Be- reich des „Off-label-use“ und führt damit zu einer be- sonderen Verantwortung des verschreibenden Arztes. Für den Arzt ergibt sich ein weiteres haftungsrecht- liches Problem, denn nur in den seltensten Fällen wird die Verschreibung mit der Aufklärung über das Risiko einer bedrohlichen Leukopenie verbunden. Auch eine „therapeutische Aufklärung“, zumBeispiel mit Verhal- tensempfehlungen bei Auftreten von Fieber und Hals- schmerzen, findet in der Regel nicht statt. Das zahlen- mäßig sehr geringe Risiko wird dabei angesichts der guten Wirksamkeit und der Verträglichkeit vernach-