Gutachtliche Entscheidungen

keine Indikation Unterlassen Dosierung kein Labor/Abstrich nicht kalkuliert NW unberücksichtigt kein Fortführen Fortführen falsch trotz Kontraindikation Art und Weise Auswahl fehlerhaft obsolet trotz Resistenz trotz Unverträglk. andere Fehler ohne Sicherungsaufkl. Aufklärungsmangel Grafik 2: Einzelfehler (Mehrfachnennung) bei Antibiotika pro Begutachtungsjahr 2006–2012 2013–2016 Zweimal wurden Dosierungsfehler bei der Insulinga- be festgestellt, die einmal in Ermangelung von nächt- lichen Blutzuckerkontrollen über 13 Stunden bei kon- tinuierlich (zu hoher) Perfusorverabreichung auf einer Intensivstation zu einer hypoglykämischen Hypoxie mit Todesfolge führte, wofür die Ärzte infolge des als grob fehlerhaft bewerteten Befunderhebungsfehlers zu haften hatten. Die Kombination von Ketanest und Midazolam zur in- dizierten Sedierung eines 80-jährigen Risikopatienten mit Verdacht auf eine zervikaleMyelopathie für einMRT wurde behandlungsfehlerhaft in zu hoher Dosierung und ohne die Bereitstellung eines erfahrenen Notfall- mediziners zur Überwachung durchgeführt. Es kam zu einer Aspiration von Erbrochenem mit Sättigungs- abfall und nötiger Reanimation. Der Tod war nicht mit der nötigen Gewissheit dem Radiologen anzulasten. Nicht erkannte Kontraindikationen bestanden bei 23 Pa- tienten, darunter das Fortsetzen einer Digitalisbehand- lung bei unbehandelten Hypokaliämie von 2,8 mmol/l, die Gabe eines Betablockers und von Diclofenac bei Asthma bronchiale nach einer unter dem Verdacht auf eine sich entwickelnde Gestose durchgeführte primä- re Sectioentbindung mit der Folge eines schwersten Asthmaanfalls mit reanimationspflichtiger Atem- insuffizienz mit hypoxischbedingter armbetonter Tetraparese. Kontraindiziert war auch die bei einer Viert-Gravida bei Geburtsstillstand über 1,5 Stunden fortgesetzte, noch gesteigerte Oxytocingabe trotz pa- thologischem CTG mit schwersten Dezelerationen mit per se drohender, dann – unerkannt – eingetretener Uterusruptur mit der Folge einer schweren kindlichen Asphyxie. Zweimal wurde eine nicht von einer Risikoaufklärung gedeckte Novalgingabe (hier mittels Infusion) fehler- haft fortgesetzt, obwohl bereits eine Granulopenie aufgetreten war. Behandlungsfehler wurden auch bei 19 Lokalanästhetikagaben, 15 Chemotherapien, acht Analgosedierungen und sechs Narkosemittelverabrei- chungen festgestellt. So erfolgte in 2012 beispielsweise eine Sedierung für eine Koloskopie mittels intravenö- ser Diazepamgabe, die aufgrund der Nebenwirkungen seit dem Jahr 2000 nicht mehr leitliniengerecht ist. 4. Keine Sicherungs- und Risikoaufklärung An einer Sicherungsaufklärung mit Hinweisen über die in Zusammenhang mit der Einnahme nötigen La- borkontrollen oder Folgen eines (eigenmächtigen) Ab- setzens des Arzneimittels fehlte es bei 26 Patienten. Zum Beispiel wurde eine nachbehandelnde Reha-Kli- nik nach indiziertemKnieendoprothesenwechsel nicht über den postoperativen Infektnachweis mit nötigem Fortführen der Antibiotika und über einen nach der Verlegung eingegangenen zweiten positiven Keim- nachweis der Punktatkontrolle bei inzwischen abge- setzter Antibiotikatherapie hingewiesen; Folge war eine Exazerbation der Protheseninfektion. Bei 38 Patienten fehlte es an einer ausreichenden Risi- koaufklärung, darunter in der Hälfte der Fälle bei an- sonsten sachgerechter Therapie. So auch bei acht von 18 Risikoaufklärungsversäumnissen bei Injektionen, darunter eine intratympale Gentamycingabe mit nach- folgendem vollständigen Labyrinthausfall mit Ataxie bei einem Patienten mit Morbus Menière. 30 | Gutachtliche Entscheidungen Fehler bei Arzneimitteltherapie Arzneimitteltherapie 0 5 10 15 20