Gutachtliche Entscheidungen

Gutachtliche Entscheidungen | 35 2. Ist diese Arbeitsdiagnose gestellt, kann sie mittels BSG-/CRP-Untersuchung weiter erhärtet werden, die- se Untersuchung muss wegen der unklaren Länge der Zeitfenster sofort erfolgen. 3. Sind die Entzündungsmarker BSG/CRP stark er- höht, muss die Arbeitsdiagnose „Riesenzellarteriitis“ als sehr wahrscheinlich angenommen werden, dies erfordert eine sofortige intensive Behandlung bereits im ersten Zeitfenster. Da unklar ist, wann die zu er- wartende AION auftritt, sollte die Steroid-Therapie mit initialer Megadosis sofort beginnen, man kann dann während der Therapie durch weitere Untersuchungen versuchen, die Diagnose zu verifizieren. 4. Ist schon ein Auge betroffen, erfordert der absolute Notfall die sofortige Einweisung in eine Augenklinik mit Hinweis auf die Arbeitsdiagnose „Riesenzellarteri- itis“. Sofort muss eine Megadosis-Therapie mit Steroi- den eingeleitet werden. Die Forderung, schon im Zeitfenster 1 eine intensive Steroid-Therapie mit initialer Megadosis einzuleiten, könnte zu Kritik Anlass geben. So wird von Ness et al die Megadosis-Therapie erst für Patienten empfohlen, bei denen auf einem Auge schon eine Sehstörung auf- getreten ist (siehe dort T ext und T abelle 3). Das würde aber bedeuten, dass man die Erblindung mindestens eines Auges riskiert, nur um die ohnehin erforderliche und im Wesentlichen für die Nebenwirkungen ver- antwortliche Langzeit-Steroid-Behandlung nicht mit einer 3- bis 5-tägigen Megadosis-Therapie zu beginnen. Zwar führt nicht jede Riesenzellarteriitis zur Erblin- dung, die Diagnose ist im Zeitfenster 1 noch nicht ab- solut sicher, die Steroid-Therapie nicht mit absoluter Sicherheit wirksam. Hier muss man aber die intensive Therapie zur Wahrnehmung der Chance zur Rettung beider Augen fordern, sind doch die Augen in bis zu 70 Prozent der Erkrankungsfälle betroffen (siehe Ness et al 2013/2014). Es ist ausSicht derGutachterkommission in- akzeptabel, die Erblindung eines Auges (im schlimms- ten Fall sogar doppelseitig) in Kauf zu nehmen, nur um die kurzzeitige Einleitung der Steroid-Behandlung mit der Megadosis-Therapie zu umgehen. Auch ist bei Älteren öfter ein Auge aus anderen Gründen nicht voll funktionsfähig, sodass der Ausfall des „guten“ Auges einer kompletten Erblindung nahekommen kann. 13. März: Augenkonsil (AION, Verdacht auf Arteriitis temporalis, „Cortisontherapie“). 15. März: Rheumatologisches Konsil (Empfehlung: Tumorsuche, Cortisontherapie, später Methotrexat). 14. März: Therapie-Versuch mit Megadosis Steroide Uni-Augenklinik. 16. März: Totale Erblindung auch rechts. Diskussion aus augenärztlicher Sicht Folgende Fehler haben aus augenärztlicher Sicht zu der katastrophalen Entwicklung geführt: 1. Die Kopfschmerzsymptomatik wurde anamnestisch nicht ausreichend geklärt, selbst Hinweise des Patien- ten auf die schmerzenden Schläfenarterien wurden nicht beachtet. 2. Die Sehstörungen wurden wegen fehlerhafter Ana- mnese nicht in einem allgemeinmedizinischen Zusam- menhang gesehen. 3. Trotz dringenden Verdachts erfolgte nur eine halb- herzige Steroid-Behandlung. Hiermit wurden beide Zeitfenster nicht zur Behand- lung genutzt. Die beiden genannten Zeitfenster eröffnen die Mög- lichkeit, die Riesenzellarteriitis vor der Erblindung des Patienten effektiv zu behandeln und so die Patienten vor der Erblindung zu bewahren. Aus augenärztlicher Sicht ist hierfür folgendes Vorge- hen zu empfehlen. 1. An dieMöglichkeit einer Riesenzellarteriitis denken: Bei der Kombination aus höherem Alter (nach Litera- turangaben ab 50 Jahre, die Antragsteller waren zwi- schen 68 und 84 Jahre alt) und plötzlich aufgetretenen, vorher unbekannten starken Kopfschmerzen muss man die Anamnese vertiefen: Kauschmerz, Kopfhaut schmerzempfindlich (z.B. beim Kämmen der Haare), Schmerzen und Druckschmerz in der Schläfengegend? Allgemeines Krankheitsgefühl? Werden diese Fragen wenigstens zum Teil bejaht, ist die vorläufige Arbeits- diagnose „Riesenzellarteriitis“ gerechtfertigt. LITERATUR Kopfschmerzen im Alter: An die gefährliche Riesenzellarteriitis denken Augenheilkunde