Gutachtliche Entscheidungen

44 | Gutachtliche Entscheidungen Chirurgie Bedeutung der Dokumentation In dem dargestellten Fall wurde zum einen das zur Minderung des Schädigungsrisikos der Stimmband- nerven eingesetzte Neuromonitoring bei Abschluss der Resektionsmaßnahme auf jeder Seite behandlungsfeh- lerhaft versäumt. Minimalvoraussetzung der Dokumentation des Neuro- monitorings ist die Beschreibung der Stimulationssig- nale und die graphische Dokumentation des N. vagus auf der operierten Seite nach Beendigung aller chirur- gischen Maßnahmen im Bereich dieser Schilddrüsen- loge. Bei Unterlassen der Dokumentation wird vermu- tet, dass die Maßnahme unterblieben ist ( § 630 h Abs. 3 BGB). Dies stellt einen Behandlungsfehler dar. Ein po- sitives Signal ist aber Voraussetzung für das Angehen der Operation auf der kontralateralen Seite und gilt als Beweis für die Intaktheit der Nervenfunktion beim Be- enden der operativen Maßnahmen. Somit musste der Einsatz des Verfahrens als nicht nutzbringend fehler- haft beurteilt werden. Bei Signalausfall auf der in diesem Fall operierten rechten Seite hätte die Operation zu diesem Zeitpunkt einseitig begrenzt beendet und nach einem Intervall von etwa drei Monaten auf der linken Seite erneut ge- plant werden können, wenn bis zu diesem Zeitpunkt keine Rekurrensschädigung aufgetreten wäre. Des Weiteren wurde es behandlungsfehlerhaft ver- säumt, die postoperative ausgeprägte Stimmheiserkeit und strioröse Atmung unmittelbar HNO-ärztlich ur- sächlich abzuklären. Für die betroffene Patientin be- deutet eine derartige Situation eine lebensbedrohliche Gefährdung. Als Gesundheitsschaden wurde von der Kommission daher die beidseitige statt einer einseiti- gen Rekurrensparese mit allen Folgen bis hin zur Tra- cheotomie und laserchirurgischen Erweiterung nach vier Monaten festgestellt. Ordnungsgemäße Durchführung Eine ordnungsgemäße Durchführung des Neuromoni- torings bedeutet, zu frühem Zeitpunkt der Operation nach Freilegung des Situszuganges noch vor Detail- präparation eine Impulsableitung über den seitlichen Nervus vagus zum sicheren Nachweis intakter Ver- hältnisse auszuführen. Während der anschließenden präparatorischen Nervendarstellung kann - wie zuvor erwähnt - eine kontinuierliche direkte Registrierung bis zum Abschluss der Resektions- oder einseitigen Entfernungsmaßnahme erfolgen. Nach Beendigung der beabsichtigten Operationsaus- führung auf einer Seite ist als Abschluss dann neuerlich Neuromonitoring in der Schilddrüsenchirurgie ANFORDERUNGEN In der Zusammenfassung möchten wir die beachtens- werten Aspekte im Zusammenhang mit dem Neuro- monitoring während der Schilddrüsenoperationen gleich welcher Krankheitsdiagnose auflisten: adäquate apparative Ausstattung mit optischer, akustischer und grafischer Schriftdokumentation; günstigste Registrierung über Tubuselektrode, Verwendung von Stechelektroden statthaft – als Anwendung im unvorbereiteten Notfall eventuell sinnvoll; Ableitung über den Nervus vagus zu frühestem Operationszeitpunkt noch vor Präparation des Rekurrenznerven zum Nachweis des intakten Innervationsbogens; intermittierende oder fortlaufende Direktableitung vom Nervus recurrens während der Präparation zu wiederholtem Identitätsnachweis des Nerven (besonders wichtig bei Rezidiveingriffen) und peripher intakter Funktion; Wiederholung der Neuromonitoringableitung über den Nervus vagus nach Abschluss operativer Maßnahmen (Resektion oder Lobektomie) auf der jeweiligen Seite; Eingriffsfortsetzung kontralateral nur bei intaktem Neuromonitoring auf der erstoperativen Seite (unbedingte Vermeidung bilateraler Stimmband- nervenschädigung).