Gutachtliche Entscheidungen

58 | Gutachtliche Entscheidungen Verkennen einer Vulvaneoplasie wegen fehlender Inspektion weich, keineResistenzenpalpabel. Axillae beidseits frei“. Als Diagnose ist dokumentiert: „CA-Vorsorge, Aminkol- pitis, Vulvacandidose, Antikonzeption. Zunächst Arilin®, dann Nystaderm comp. ® Kontrolle des Befundes in 8 Wochen“. Bei der Kontrolle vom 24. November wurde dokumentiert: „…Vulva: Immer noch kleines, stecknadelkopfgroßes Ulkus im Bereich des hinteren Introitus ...“. Zur Therapie ist dokumentiert: „Punch- Biopsie“. Dem histopathologischen Befund der Gewebe- entnahme ist zu entnehmen, dass es sich um „Anteile eines epidermoiden Carcinoma in situ (VIN III) neben dysplasiefreiem Plattenepithel, kein Nachweis eines in- vasiven Plattenepithelkarzinoms“ handelte. Wegen un- klarer Resektionsgrenzen wurde die Patientin zur Nach- resektion überwiesen, die am 4. Februar komplikations- los unter Ausschluss weiterer Veränderungen durchge- führt wurde. Im Verlauf trat eine Nahtdehiszenz auf. Beurteilung Beiden Gynäkologen ist ein Befunderhebungsfehler vor- zuwerfen, da sie es unterließen die Patientin im Rah- men der Krebsvorsorge standardgerecht zu untersu- chen. Ein Untersuchungsbefund der Vulva und Vagina ist weder am 15. November noch bei der Krebsvor- sorgeuntersuchung am 25. März bei erneut gesichertem Fluor vaginalis vom erstbelasteten Gynäkologen durch- geführt worden. Es findet sich nur die Beschreibung von Uterus, Adnexen und Portio. Die im Formblatt für Krebsvorsorgeuntersuchungen angekreuzte „unauffäl- lige Inspektion der Vulva“ kann bei Vorliegen von Be- schwerden nicht als Beweis ausgeschlossener Verände- rungen der Vulva anerkannt werden. Dies hätte zudem auch für den Uterus, die Adenexen und die Portio ge- golten, die jedoch in der Karteikarte explizit aufgeführt werden. Die Angaben im Formblatt dienen der Infor- mation des Zytologen und sind beweisrechtlich nicht gleichzusetzen mit einer sachgerechten Befundbeschrei- bung, an der es hier in Bezug auf die Vulva fehlt. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynä- kologie und Geburtshilfe [3] stellt dies eindeutig fest: „Ein spezifisches Screening zur Detektion des Vulva- karzinoms und seiner Vorstufen existiert nicht, eine suffiziente Untersuchung der gesamten Vulva ist ob- ligater Bestandteil der gynäkologischen Krebsvorsor- geuntersuchung.“ Auch in der Leitlinie der Arbeitsge- meinschaft gynäkologische Onkologie [4] wird darauf hingewiesen, dass eine suffiziente Untersuchung der gesamten Vulva obligatorischer Bestandteil der gynä- kologischen Krebsfrüherkennungsuntersuchung sei, die hier behandlungsfehlerhaft unterlassen wurde. Da es sich bei der letztendlich diagnostizierten vulvä- ren intraepithelialen Neoplasie Grad III um eine Ver- änderung handelt, die sich auf chronisch verändertem, mit dem Auge erkennbaren Terrain der Vulva entwi- ckelt, ist es nicht vorstellbar, dass bei der Untersuchung am 11. September durch den zweitbelasteten Gynäko- logen keine Veränderung vorhanden gewesen sein soll, die dann sechs Wochen später beim dritten, nicht be- schuldigten Gynäkologen aufgefallen ist. Der gültigen Literatur ist zu entnehmen, dass es sich bei dieser Ver- änderung nicht um einen akut auftretenden Befund, sondern um ein chronisch verlaufendes Krankheits- bild handelt [5, 6]. In den entsprechenden Leitlinien wird ausgeführt, dass die Diagnostik primär klinisch erfolgt, das heißt durch die Inspektion, gegebenenfalls ergänzt durch eine Vulvoskopie, wobei bei auffälligen Befunden die Gewebeentnahme zur eindeutigen Klä- rung durchgeführt werden muss (DGGG-Leitlinie [3]; AGO-Leitlinie [4]; [7, 8, 9, 10, 11]). Letztendlich konnte die Läsion bei dieser Patientin durch die geeignete Operation [12] lokal im Gesun- den entfernt werden, sodass durch die Diagnosever- zögerung der Gynäkologen um knapp acht Monate beziehungsweise um sechs Wochen zum Glück kein weiterer Schaden entstand. Ein Rezidivrisiko bezie- hungsweise die Ausbildung eines echten Karzinoms als Folge ist unwahrscheinlich. Inwieweit die beklag- ten psychischen Beeinträchtigungen in Form einer an- haltenden Depression eine Folge der verspäteten Dia- gnose der ausgeheilten Veränderung sind, kann von der Gutachterkommission nicht festgestellt werden. Professor Dr. med. Jörg Baltzer ist Stellvertretendes Geschäftsführendes Kommissionsmitglied, Vorsitzender Richter am Oberlandesgericht a.D. Rainer Rosenberger ist Stellvertretender Vorsitzender und Dr. med. Beate Weber ist die für die Dokumentation und Auswertung zuständige Referentin der Geschäftsstelle der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein. Gynäkologie