Gutachtliche Entscheidungen

Gutachtliche Entscheidungen | 67 Innere Medizin Folgen einer Elektrolytstörung Fall 5: Asystolie durch Hyperkaliämie Die 74-jährige Patientin nahm bei einer seit 2 Monaten bestehenden, möglicherweise reaktiven Depression nach dem Tod ihres Ehemannes ab 23. März einschlei- chend Cipramil 20 ® – ein Serotonin uptake-Hemmer – ohne in Anspruch genommene Ärzte ein. An diesem Tag wurde bei Zustand nach RCA-PTCA mit Stent eine 70%-ige Stenose des RIVA dilatiert und gestentet. Am 30. März erfolgte nach drei orthostatischen Syn- kopen eine erneute Einweisung zur Abklärung. Die Patientin klagte über eine chronische Müdigkeit und Verlangsamung der Bewegungsabläufe und der Spra- che. Im Labor zeigte sich eine schwere Hyponatriämie von 101 mmol/l, weswegen die Patientin zwei Tage eng- maschig auf der kardiologischen Intensivstation unter Natrium-Substitution überwacht und behandelt wurde und nachfolgend weitere vier Tage auf der Normalsta- tion Elektrolyte erhielt. Es wurde der Verdacht auf ein medikamenteninduziertes Schwartz-Bartter-Syndrom als Ursache der Hyponatriämie geäußert. Es erfolgte eine Neueinstellung der medikamentösen Therapie mit Mirtazapin über drei Wochen in einer nicht belasteten Klinik für Gerontopsychiatrie. Am 20. April zeigte sich hier mit 138 mmol/l ein Normalwert für das S-Natri- um, aber ein S-Kalium-Wert von 5,0 mmol, am 9. Mai von 5,4 mmol/l. Am 10. Oktober wurde vor einer geplanten Hüftopera- tion eine hochgradige In-Stent-Stenose festgestellt; die EF betrug 73%. Es lag eine symmetrische Linksherz- hypertrophie vor. Die erforderliche Bypassoperation wurde am 24. Oktober durch die belastete Herzchir- urgische Klinik durchgeführt. An diesem Tag ergaben sich mit einem S-Natrium von 141 mmol/l und einem S-Kalium von 4,9 mmol/l Normwerte. Postoperativ lag ab 31. Oktober eine Hyponatriämie mit Werten für das S-Natrium von 116 mmo/l und am 3. November von 119 mmol/l vor. Der am 28. Oktober gemessene hohe Kaliumwert von 5,6 mmol/l wurde kontrolliert und betrug am 31. Oktober 5,2 mmol/l und am 3. Novem- ber 5,0 mmol/l. Am 9. November wurde die Patientin gegen 2.00 Uhr im Kreislaufstillstand bei Asystolie aufgefunden und umgehend reanimiert. Einmaliges Kammerflimmern wurde mittels Defibrillation unter- brochen. Im Labor zeigte sich unter der Reanimation nen pathologischen Befund. Auf der Station erlitt die Patientin dann einen „grand mal“. Bei der Übernahme auf die Intensivstation lagen laborchemisch eine aus- geprägte Hyponatriämie und eine Hypokaliämie vor. Nach Ausgleich der Elektrolytstörung klarte die Pa- tientin auf. Zu weiteren epileptischen Anfällen kam es nicht. Eine sturzbedingte Humeruskopffraktur rechts wurde konservativ behandelt. Es zeigten sich im knö- chernen Hemithorax eine Fraktur der vierten Rippe rechts, die als älter eingestuft wurde, und im Tho- rax-CT zwei Wochen später rippenköpfchennahe sub- akute Frakturen der Rippen 7-10 rechts und subakute Deckplattenimpressionsfrakturen der BWK 8-11. Die Knochendichtemessung ergab eine Osteoporose. Im Verlauf trat eine Pseudarthrose am Humeruskopf auf. Die Gutachterkommission stellte in ihrem Bescheid fest, dass bei dreimaligem Erbrechen innerhalb von 24 Stunden am 2. und 3. Januar bei pathologisch niedri- gem Natriumwert von 127 mmol/l eine Natriumsubs- titution hätte erwogen werden können. Spätestens am Morgen des 4. Januar war jedoch eine Kontrolle des Na- triums im Serum geboten, die behandlungsfehlerhaft nicht erfolgte (einfacher Befunderhebungsfehler). Ein schwerer Befunderhebungsfehler liegt deshalb nicht vor, weil es der Patientin am 4. Januar relativ gut ging und das Erbrechen erst amNachmittag wieder einsetz- te. Eine – nach Eingang des zu erwartenden niedrigen Natriumwertes – Natriumsubstitution am Vormittag hätte den Gelegenheitsanfall am Abend verhindern können. Serum-Natriumwerte unter 115– 120 mmol/l führen häufig zu zerebralen Krampfanfällen. Der am 4. Ja- nuar auf der Intensivstation gemessene Wert von 114 mmol/l war geeignet, die beiden Gelegenheitsan- fälle auszulösen, zumal es keine anderen symptomati- schen Ursachen für das Auftreten der epileptischen An- fälle gab und nach Ausgleich der Hyponatriämie keine weiteren epileptischen Anfälle aufgetreten sind. Damit ist die Humeruskopffraktur als Folge des Befunderhe- bungsfehlers aufzufassen. Ob die Wirbelkörper- und Rippenfrakturen durch die Anfälle oder durch die be- stehende ausgeprägte Osteoporose oder durch Kom- bination von beiden Faktoren hervorgerufen worden sind, lässt sich nicht mit Sicherheit feststellen.