Gutachtliche Entscheidungen

72 | Gutachtliche Entscheidungen Innere Medizin Empfehlungen zum Vorgehen bei der Natrium-Substitution Auf die Verwendung hyperosmolarer Substitutions- lösungen soll möglichst verzichtet werden, denn auch mit einer isotonen NaCl-Lösung lässt sich der Natrium- spiegel vorsichtig anheben. Der Anstieg des Natrium- spiegels sollte in den ersten 24 Stunden um nicht mehr als 10 mmol/l erfolgen, um das Risiko der Entstehung einer zentralen pontinen Myelinolyse zu vermeiden. In einer Dokumentation der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft [ 1 ] heißt es, dass der Anstieg des Serum-Natriumwertes unter der Substitution nicht mehr als 10 mmol/l/24 Std. übersteigen sollte. Dieser Wert wird in der medizinischen Sekundärliteratur re- gelmäßig wiederholt, häufig sogar mit der Einschrän- kung: „ ... zwischen 6 und 10 mmol/l pro Tag“. Diese allgemeingültigen Empfehlungen haben sich in der Praxis bewährt undkönnen somit als Standardbezeich- net werden, weil sie den Stand der naturwissenschaft- lichen Erkenntnisse und ärztlichen Erfahrung wider- spiegeln und sich in der praktischen Anwendung be- währt haben [2]. Die umfangreichste, leider nur in englischer Sprache erschienene Leitlinie stammt aus dem Jahr 2014 [3]. Hier heißt es: „ … empfehlen eine Begrenzung des An- stiegs der Natriumkonzentration auf 10 mmol/l inner- halb der ersten 24 Std. und weiterhin 8 mmol/l wäh- rend weiterer 24 Std. bis der Natriumwert 130 mmol/l erreicht“. Auch Schwarz und Lindner weisen dies be- reits in ihrem Beitrag Hyponatriämie/Hypernatriämie: Diagnose und T herapie basierend auf der Analyse von phy- siologischen Regulationsmechanismen aus [4]. Um sicherzustellen, dass die genannten Grenzwerte eingehalten werden können, sind engmaschige Kon- trollen der Serum-Natriumwerte durchzuführen [ 1 ]. Fehlerhaft zu schneller Ausgleich Der erzielte Anstieg von 14 mmol/l innerhalb von 17,5 Stunden imFall 1 ist eindeutig zu hoch undmuss deshalb als nicht gerechtfertigte Standardabweichung, also als Behandlungsfehler bewertet werden ( § 630a Abs. 2 BGB). Gerade bei der hier vorliegenden sehr ausge- prägten Hyponatriämie bei unglücklichem Zusammen- treffen einer über drei Wochen anhaltenden Diarrhoe und der vermutlich schon über längere Zeit erfolgten Einnahme des natriuretisch wirksamen Hydrochlor- thiazids war aber eine sehr vorsichtige und langsame Substitution von Natrium geboten, um die Komplika- tion zu vermeiden. Leider lässt sich die Dynamik des schnellen Natrium- ausgleichs durch Natriumchlorid-Infusionen in den ersten Stunden nach der stationären Aufnahme nicht klären, da zwischenzeitlich keine Labormessungen erfolgt sind. Wenn unter der Gabe von Natriumchlorid Kontrollen durchgeführt worden wären, wäre mög­ licherweise der zu schnelle Anstieg zu einem früheren Zeitpunkt bemerkt und die Substitution frühzeitiger als geschehen beendet worden. Angesichts des zeitlichen Zusammenhanges und der typischen Symptomatik mit Gangunsicherheit und Dysarthrie kann von einer zentralen pontinen Mye- linolyse ausgegangen werden, obwohl kein entsprechen- der Nachweis im MRT erfolgt ist. Ein kausaler Zusam- menhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem eingetretenen Gesundheitsschaden ist im Sinne eines Anscheinsbeweises anzunehmen, denn nach medizi- SUBSTITUTIONSPFLICHTIGE HYPONATRIÄMIE So reagieren Sie richtig auf eine substitutions- pflichtige Hyponatriämie: Achten Sie unbedingt darauf, dass bei der Substitution mit NaCl 0,9% ein Anstieg des Serum-Natriumwertes um maximal 10mmol/l in den ersten 24 Stunden nicht überschritten wird. Bei der weiteren Substitution sollte der Anstieg pro 24 Stunden nicht mehr als 8mmol/l betragen, bis der Natriumwert 130 mmol/l erreicht hat. Gehen Sie besonders bei länger bestehender/ schwerer Hyponatriämie sehr vorsichtig vor. Beobachten Sie die Serum-Entwicklung mittels engmaschiger Laborkontrollen. Vorsicht beim Ausgleich einer Hyponatriämie