Gutachtliche Entscheidungen

Gutachtliche Entscheidungen | 79 Innere Medizin Diagnose- und Behandlungsfehlervorwürfe bei Koronarer Herzerkrankung kardiale Dekompensationen sowie jeweils einmal das traumatische Erleben eines Herzstillstandes, von Todesangst und von unnötigen Beschwerden bis zur weiteren Behandlung. Dabei können gerade Befund- erhebungsfehler, aber auch grobe Diagnose- und Be- handlungsfehler aufgrund einer Änderung der Beweis- last zu Ungunsten des Arztes haftungsrechtlich dazu führen, dass der Arzt für die Folgen der eingetretenen Herzschädigung bis hin zum Tod des Patienten einzu- treten hat. Die Behandlung des Symptoms „Brustschmerz“ in der Praxis Nach einer Auswertung von Bruno et al. [1] stellen „un- klare Thoraxschmerzen eine der häufigsten Vorstel- lungsgründe beim Hausarzt und bei der notfallmedi- zinischen Abklärung dar, aber nur in etwa 20 bis 25 Prozent der Fälle liegt dabei eine koronare Ursache zugrunde. Allerdings besteht aufgrund des möglichen hohen Mortalitätsrisikos die Notwendigkeit eines ra- schen zielgerichteten Handelns, was auch für andere Differenzialdiagnosen beispielsweise einer Aortendis- sektion oder einer fulminanten Lungenembolie gilt. Oftmals sehen die konsultierten Haus- und im Notfall konsultierte Ärzte in Praxis und Klinik die Patienten mit unklaren Thoraxschmerzen mit einen sehr frühen Stadium, in dem sich möglicherweise weder EKG-Ver- änderungen noch pathologische Laborwerte zeigen. Die einmalige Bestimmung von EKG und Biomarkern können (dabei) ein akutes Koronarsyndrom nicht aus- schließen.“ Es geht also zunächst darum, sicherzustellen, dass eine unmittelbar vital bedrohliche Situation erkannt wird, das heißt, die Dringlichkeit beziehungsweise Gefährdung muss eingeschätzt (Triage-Regelung) und gegebenenfalls eine zügige stationäre Einweisung ver- anlasst werden. Kann eine unmittelbar bedrohliche Situation ausge- schlossen werden, folgt die differenzierte Anamnese, auch bezüglich Risikofaktoren und Begleiterkrankun- gen sowie die körperliche Untersuchung des Patienten. Neben den somatischen Befunden sind im Rahmen der Anamnese psychosoziale Faktoren zu berücksich- tigen. Bei jedem Patienten mit „Brustschmerz“ sind Herz, Lunge und Brustwand zu untersuchen. Zur Be- urteilung des Herzens sind Puls (Tastbar? Frequenz? Rhythmus?), Blutdruck und Auskultation die ergie- bigsten Kriterien; bei Schmerzen imBereich der Lunge beziehungsweise Brustwand sind die Inspektion (Zei- chen des Emphysems? Trauma?), die Perkussion und die Auskultation (Tachypnoe?) sinnvoll. Grundsätzlich ist die Reproduzierbarkeit des Schmerzes durch tiefe Inspiration oder Palpation zu ermitteln. Weitere Untersuchungen sind nur dann indiziert, wenn sich bis zu diesem Zeitpunkt entsprechende posi- tive Hinweise ergeben. Zur Risikostratifizierung kann die Anwendung eines Herz-Scores hilfreich sein. In Krankenhausambulanzen müssen natürlich bei je- dem Patienten mit Brustschmerz zur Basisdiagnos- tik ein EKG und eine Labordiagnostik durchgeführt werden. Die notwendige Festlegung des im Notdienst tätigen Arztes auf eine Diagnose ist oft mit einem un- vermeidlichen Maß an Unsicherheit behaftet, und im Falle des geklagten Brustschmerzes ist trotz aller Sorg- falt ein Herzinfarkt nicht in allen Fällen sicher zu er- kennen. Allerdings ist hier eine über die Möglichkeiten des sogenannten Roten Scheins hinausgehende (les- bare) Dokumentation der erfragten Anamnese und er- hobenen Befunde anzuraten. In der hausärztlichen Praxis hat die Labordiagnostik bei der Evaluation nur einen geringen Stellenwert. Ein positives Troponin weist zwar den Myokardinfarkt zu- verlässig nach, ausschließen kann man ihn aber allen- falls bei einer Symptomdauer > 12h. Auch mit einem 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) lässt sich eine kardiale Ätiologie nur bestätigen (hohe Spezifität), aber nie ausschließen (geringe Sensitivität). Das EKG hat aber gegenüber dem Troponin den Vorteil, dass es zusätzliche differenzialdiagnostische Informationen liefert. Die Ableitung eines EKGs nimmt zwar eine zentrale Stellung bei der Diagnostik und Risikostra- tifizierung des Akuten Koronarsyndroms (ACS) ohne ST-Hebung ein, aber mit einem alleinigen Ruhe-EKG lässt sich eine kardiale Ätiologie nur bestätigen (hohe Spezifität) aber nie ausschließen (geringe Sensitivität). Ein unauffälliges EKG schließt ein ACS nicht aus. In der vorklinischen Diagnostik gilt es zudem, die Viel- zahl der Differenzialdiagnosen zu berücksichtigen und sich in der Notfallbehandlung auf eine Verdachtsdia- gnose festzulegen, um das weitere Vorgehen zu planen.