26 Rheinisches Ärzteblatt / Heft 5 / 2026 Wissenschaft und Fortbildung – Aus der Arbeit der Gutachterkommission – Folge 150 Bei gynäkologischen Operationen im kleinen Becken gibt es – neben typischen Komplikationen – eine Reihe von Fehlermöglichkeiten, unter anderem Verletzungen benachbarter Organe. Die Harnleiter sind dabei aufgrund ihrer anatomischen Lage und der engen Beziehung zu den ovariellen und uterinen Blutgefäßen besonders anfällig für Verletzungen. Bei vorangegangenen Entzündungen, Operationen und Radiatio des kleinen Beckens, aber auch bei Endometriose, ist besondere Vorsicht geboten, da mit Adhäsionen und fibrotischen Veränderungen zu rechnen ist. von Regine Gätje, Joachim Steffens, Markus Fleisch, Doris Tritschler und Tina Wiesener Die Gutachterkommission musste im Fall einer laparoskopischen Adnexentfernung insbesondere das Vorgehen bei der intraoperativen Identifikation und Sicherung der Harnleiter bewerten. Sachverhalt Mit Verdacht auf eine Ovarialzyste links wurde eine 65-jährige Patientin von ihrer niedergelassenen Gynäkologin in eine Frauenklinik eingewiesen. Anamnestisch wurde unter anderem eine Mammakarzinomerkrankung der Patientin und zwei weiterer Familienmitglieder angegeben. Eine Ovarialzyste sei vor ca. 15 Jahren entfernt worden. Bei der Aufnahmeuntersuchung stellte sich in der Vaginalsonografie der Uterus gestreckt dar, das Endometrium war 2,2 mm breit, das Ovar links mit echoleerer, glatter Zyste 3,6 x 2,1 x 2,1 cm mit singulärem Septum (6 mm) und das Ovar rechts 2,1 x 1,5 cm, ebenfalls zystisch verändert, jeweils dopplernegativ; freie Flüssigkeit wurde nicht gesehen. In der Nierensonografie beidseits zeigte sich kein Stau. Es erfolgte eine Einordnung der Befunde als primär nicht malignitätsverdächtig. Unter Berücksichtigung der Vorerkrankungen, des Alters und des beidseitigen Befunds wurde eine beidseitige Adnektomie empfohlen, der die Patientin zustimmte. Die Aufklärung erfolgte mittels standardisiertem Thieme-Aufklärungsbogen, der unter anderem auf das Risiko von Harnleiterkomplikationen und auf weitere Komplikationsrisiken, jeweils mit einem Haken versehen, hinweist. Der vorliegende Operationsbericht beschreibt den Operationsverlauf bei der Entfernung der linken Adnexe wie folgt: „Kontralateral werden zunächst fibröse Narbenstränge vom Sigma zur Beckenseitenwand/Mesosalpinx scharf abgelöst. Jetzt ist das Lig. suspensorium ovarii frei, eine Einsicht auf den Ureter besteht nicht. Das vernarbt wirkende Peritoneum parietale wird an der Beckenseitenwand knapp unterhalb des Beckeneingangs angehoben und scharf inzidiert; von der Inzision ausgehend wird das Peritoneum längs in Richtung der peritonealen Tasche, in der sich z.T. das Ovar befindet, eröffnet fast bis zur Uteruskante. Am Beckeneingang zeigt sich im retroperitoneal eröffneten Raum cranial der Ureter, dieser kann aber im Adhäsionsbereich des Ovars nicht weiterverfolgt werden. Zunächst wird das Lig. suspensorium ovarii adnexnah bipolar koaguliert und scharf durchtrennt. Anschließend wird die Tuba uterina bipolar koaguliert und durchtrennt. Das Lig. ovarii proprium ist vernarbt, verdickt und wird nach Koagulation durchtrennt. Nun wird zunächst die Tuba uterina von der Mesosalpinx links nach bipolarer Koagulation scharf abgetrennt. Das Retroperitoneum ist jetzt auch von lateral oben einsehbar; stumpf mittels Aquadissektion lässt sich das Ovar mit seinem cranialen Anteil aus der retroperitonealen Loge herauslösen. Caudal ist es derb adhärent an der Beckenseitenwand. Der Ureter kann nicht weiter freigelegt werden, da er in die Adhäsionsplatte mit dem Ovar zieht. Somit wird das Ovar unter Zug auf die Tuba uterina nach mediocranial sukzessive in kleinsten Schritten ovarnahest mit punktueller Koagulation bipolar vorsichtigst von fibrösem narbigen Gewebe scharf abgesetzt und teils mittels Aquadissektion mobilisiert. Es gelingt das Adnex in toto zu exstirpieren. Spülung der retroperitoneal eröffneten Höhle, an die das gefüllt wirkende Rectum direkt angrenzt. Es zeigen sich zwei kleine Sickerblutungen, die per Koagulation bipolar gestillt werden. Nochmalige Spülung, es herrscht Bluttrockenheit. Im cranialen Bereich der Höhle zeigt sich der Ureter weiterhin nicht gestaut, kann aber nicht weiter nach caudal verfolgt werden in dem narbigen Befund.“ Am 1. und 2. postoperativen Tag beklagte die Patientin Übelkeit und unspezifische, linksbetonte Abdominalschmerzen, die sich im Verlauf besserten. Die histopathologische Untersuchung ergab rechts ein muzinöses Zystadenom des Ovars und links eine Endometriosezyste, keinen Anhalt für Malignität. Zwei Tage nach Entlassung stellte sich die Patientin erneut mit unspezifischen Abdominalbeschwerden vor und wurde stationär aufgenommen. Die Nierensonografie ergab flüssigkeitsgefüllte Kelchgruppen links und einen Ureterabgang von 5 mm. Es wird die Diagnose eines Nierenaufstaus beziehungsweise eines dendritischen Nierenbeckens gestellt. Eine Computertomografie des Abdomens zeigte eine verzögerte nephrogene Kontrastmittel-Phase der linken Niere mit verzögerter Kontrastierung des linken Ureters ohne relevanten Aufstau sowie eine ödematöse Auftreibung des linken Ureters ohne eindeutige Perforation. Am Folgetag erfolgte bei geblähtem Abdomen und abdominalen Beschwerden ein chirurgisches Konsil mit der Diagnose einer bereits bekannten Koprostase; eine erneute Nierensonografie zeigte einen zum Vortag unveränderten Befund. Zwei Tage später stellte sich die Patientin erneut in der behandelnden Frauenklinik, nunmehr mit Hämaturie, vor: Sonografisch zeigte sich bei der linken Niere ein erweitertes Kelchsystem bis 1,4 cm und ein Ureterabgang von 1,1 cm. Nach Anbindung an eine urologische Fachabteilung erfolgte die Einlage einer Harnleiterschiene links, die in der Folge noch zweimal gewechselt wurde. Neun Monate nach erfolgter Adnexentfernung wurde schließlich eine Harnleiterneuimplantation links durchgeführt. Die Patientin beklagte eine verlängerte Rekonvaleszenz, Schmerzen und psychische Belastung durch die fehlerhafte Adnektomie unter Verletzung des Harnleiters links mit erforderlichen Folgeeingriffen, hier insbesondere auch die Notwendigkeit einer Neueinpflanzung des Harnleiters. Begutachtung Die gynäkologische Sachverständige stellte fest, dass es bei der Patientin im Rahmen Ureterverletzung bei laparoskopischer Adnexentfernung
RkJQdWJsaXNoZXIy MjMxMzg=