www.aekno.de Kommunikation im medizinischen Alltag Ein Leitfaden für die Praxis Kommunikation vermitteln Atmosphäre wechselseitig Beziehung direkt indirekt Austausch Mimik Gestik Sprache Informationen Interatkion Wissen Gesprächstechniken Empathie Wahrnehmung Haltung Erfahrung
Kommunikation im medizinischen Alltag Ein Leitfaden für die Praxis Ärztekammer Nordrhein Mit freundlicher Genehmigung der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften, in überarbeiteter Form herausgegeben von der Ärztekammer Nordrhein. Die Medizinische Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf hat Beispielvideos (Good-practice-Videos) zu Gesprächssituationen erstellt, die bestimmte im Leitfaden beschriebene Kommunikationsthemen verdeutlichen und illustrieren. Die Ärztekammer Nordrhein bedankt sich für die Bereitstellung und Nutzung der Videos für den Leitfaden „Kommunikation im medizinischen Alltag“ und die Verwendung auf der Webseite der Ärztekammer Nordrhein. Die Broschüre steht auf der Website der Ärztekammer Nordrhein zum kostenlosen Download zur Verfügung: www.aekno.de/leitfaden-kommunikation
Herausgeber: Ärztekammer Nordrhein Tersteegenstr. 9 40474 Düsseldorf Redaktion der deutschen Ausgabe: Dr. med. Amin-Farid Aly Dr. med. Franziska Bäßler PD Dr. med. Klaus Bally Christa Bartels Katharina Eibl Dr. med. Götz Fabry Prof. Dr. med. Walter E. Haefeli Prof. Dr. med. Sabina Hunziker Dr. med. André Karger Prof. Dr. med. Claudia Kiessling Stefan Kleinstück Prof. em. Dr. med. Wolf Langewitz Dr. med. Andrea Thekla Petermann-Meyer Prof. Dr. med. Norbert Scherbaum Prof. Dr. med. Jürgen in der Schmitten Dr. iur. Dirk Schulenburg Lic. phil. Kerstin Westhoff Prof. Dr. med. Stefan Wilm Gestaltung: Tina Ennen, Köln © Ärztekammer Nordrhein, 2023 Die Broschüre kann kostenlos bei der Ärztekammer Nordrhein bezogen oder im Internet unter www.aekno.de/leitfaden-kommunikation heruntergeladen werden.
3 Inhaltsübersicht Vorworte 5 1. Grundlagen der Kommunikation 9 1.1. Theorien und Modelle 11 1.2. Ziele der Kommunikation 13 1.3. Wahrnehmung und Gestaltung der kommunikativen Situation 15 1.4. Non- und paraverbale Kommunikation 18 1.5. Wechselseitiger Kontakt über das gemeinsame Spüren 21 einer Atmosphäre im Gespräch 1.6. Gespräche in Zeiten der Tele-Medizin 22 1.7. Dokumentation des Gesprächs 24 1.8. Haltung und Technik – professionelle Identität 24 2. Gesprächstechniken 27 2.1. Festlegen von Zeitgrenzen und Themen 28 2.2. WWSZ-Techniken 28 2.3. Umgang mit Emotionen – das NURSE-Modell 31 2.4. Vermitteln von Informationen 32 2.5. Umgang mit divergierenden Konzepten 35 2.6. Gemeinsame Entscheidungsfindung 37 3. Heranführen an spezifische Gesprächssituationen 43 3.1. Erstgespräch 44 3.2. Anamneseerhebung 45 3.3. Arzneimittel-Anamnese 48 3.4. Schlechte Nachrichten überbringen 49 3.5. Ansprechen heikler Themen: Reanimation 52 3.6. Ansprechen heikler Themen: Sprechen über Tod und Sterben 57 3.7. Ansprechen heikler Themen: häusliche Gewalt 62 3.8. Ansprechen heikler Themen: Alkoholkonsum 65 3.9. Gespräch mit Angehörigen von kranken Kindern 70 3.10. Gespräch mit Angehörigen von Patientinnen und Patienten 74 mit Demenzerkrankungen 3.11. Arbeiten mit Dolmetscherinnen und Dolmetschern 77 Ärztekammer Nordrhein
3.12. Gespräch über Patientenverfügungen und Wiederbelebung – 81 rechtliche Rahmenbedingungen 3.13. Gespräch über Behandlungsfehler 86 3.14. Gespräch zwischen den Berufsgruppen und 89 unter Kolleginnen und Kollegen 3.15. Kommunikation unter Einbezug digitaler Medien – digitale Kommunikation 92 4. Aus- und Weiterbildung in Kommunikation 101 5. Anhang 108 4 Inhalt Ärztekammer Nordrhein
5 Vorwort Eine gute Kommunikation zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Pa- tientin beeinflusst entscheidend die Therapietreue der Patienten und Patientinnen und deren Krankheitsbewältigung und damit den medizinischen Behandlungserfolg. Patientinnen und Patienten wünschen sich zugewandte Ärztinnen und Ärzte, die mit medizinischer Kompetenz aufmerksam zuhören und verständlich erklären. Aus Sicht der Ärztekammer Nordrhein ist die gute Kommunikationsfähigkeit im Patienten- kontakt eine ärztliche Kernkompetenz. Diagnose- und Therapiefreiheit bedeutet heute, die Entscheidungen während einer Behandlung ganz individuell im Dialog mit dem Patienten und der Patientin in einem ausbalancierten Verhältnis von empathischer Nähe und professioneller Distanz zu treffen. Nur wenn diese Kommunikation gelingt, werden Patienten und Patientinnen Vertrauen in ihren Arzt und ihre Ärztin haben. Und genau dieses Vertrauens- verhältnis ist es, das die Patient-Arzt-Beziehung über einen reinen Kunden-DienstleisterVertrag hinaushebt. Mit dem Wandel der Gesellschaft stellen sich neue Anforderungen an die Patient-Arzt- Kommunikation. Salus aegroti suprema lex galt gestern, heute gilt Voluntas aegroti suprema lex. Das Selbstbestimmungsrecht der Patienten und Patientinnen nimmt in unserer Rechtsordnung einen so hohen Rang ein, dass Ärztinnen und Ärzte einsame Entscheidungen in der Behandlung nicht mehr treffen können. Mögen mündige Patienten und Patientinnen ein unerfüllter Traum bleiben, weil sich das fachliche Kompetenzgefälle nicht beseitigen lässt – die informierten, vielleicht auch angesichts medialer Möglichkeiten gründlicher als früher aufgeklärten, kritisch gewordenen Patienten und Patientinnen stellen neue Anforderungen an die ärztliche Kommunikationsfähigkeit. Das Patientengespräch will vorbereitet, strukturiert und gerade auch in kritischen Entscheidungssituationen professionell geführt sein. Dem können viele Kolleginnen und Kollegen aufgrund einer natürlichen Gabe und ihrer ärztlichen Grundhaltung gerecht werden. Doch für Ärztekammer Nordrhein
6 die meisten von uns gilt es, die Regeln der guten Kommunikation schlicht und einfach zu er- lernen – und das muss systematisch in Ausbildung, Weiterbildung und Fortbildung ge- schehen. Daher hatte der Vorstand unserer Ärztekammer Nordrhein erstmalig 2015 eine an die deutsche Rechtslage angepasste Form eines in der Schweiz entwickelten Praxisleitfadens herausgegeben, der weiterhin die Grundlage dieses Leitfadens darstellt. Aufgrund der erfreulich hohen Nachfrage, die nicht abreißt, legen wir hiermit eine umfassend überarbeitete und ergänzte zweite Auflage der Fassung der Ärztekammer Nordrhein vor. Mit Bezug auf die Kommunikation in Zeiten der Telemedizin und digitaler Medien sowie im Hinblick auf das Ansprechen besonders heikler Themen sind verschiedene neue Kapitel ergänzt worden. Den Autorinnen und Autoren danke ich für die engagierte Mitarbeit. Rudolf Henke, Präsident der Ärztekammer Nordrhein Vorwort Ärztekammer Nordrhein
7 Vorwort der Redaktion Wir übergeben Ihnen hier die zweite, gründlich überarbeitete und ergänzte Ausgabe der Richtlinien zur professionellen Kommunikation der Ärztekammer Nordrhein. Die erste Version orientierte sie sich an den Leitlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW), jetzt ist die Zeit reif für eine Neugestaltung. Die zunehmende Bedeutung einer professionellen Kommunikation hat vor allem damit zu tun, dass die Prä- ferenzen und Werte von Patientinnen und Patienten qua Gesetz in die gemeinsame Ent- scheidungsfindung einfließen müssen. Faktenbasierte Entscheidungen hängen wesentlich davon ab, ob Betroffene verstanden haben, zwischen welchen Alternativen sie wählen können. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen Fachpersonen Fakten verständlich darstellen, sie müssen sich aktiv um die Vorstellungen der Betroffenen bemühen. Beides, das Vermitteln von medizinischen Fakten und das Aufnehmen von individuell bedeutsamen Aussagen, sind zentrale Elemente einer professionellen Kommunikation – anders gesagt: Verständliches Erklären und aufmerksames Zuhören sind gefragt. Die Nachteile einer ungenügenden Kommunikation sind seit Langem belegt. Dazu gehören zum Beispiel eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose, ein gestörtes Vertrauensverhältnis, das Anfordern unnötiger Tests und eine mangelhafte Compliance. Auch die Erkenntnis, dass chronische Erkrankungen ohne Beteiligung der Betroffenen schlecht zu behandeln sind, ist nicht Neu. Neu ist aber, dass sich die Schulung in professioneller Kommunikation in besseren Behandlungsergebnissen niederschlägt: Für Betroffene mit verschiedenen Krankheitsbildern und für berufsgruppenübergreifende Interventionen sind positive Ergebnisse gut belegt. Die wesentlichen Elemente einer professionellen Kommunikation sind bekannt, sie lassen sich in der Ausbildung, in der Weiter- und Fortbildung erfolgreich vermitteln. Obwohl die professionelle Kommunikation die Belange von Betroffenen in den Mittelpunkt stellt, wird das Verhältnis zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin weiterhin insofern asymmetrisch bleiben, als fachliche Hilfe dann in Anspruch genommen wird, wenn die eigenen Bewältigungs- und Linderungsversuche nicht ausreichen. In dieser Situation sind viele Betroffene froh, wenn ihnen jemand, der mehr weiß als sie selbst, rät, was zu tun ist. Eine wichtige und teilweise zwiespältige Entwicklung der letzten Jahre ist die vereinfachte Zugänglichkeit von medizinischen Informationen via Internet, sei es auf mehr oder weniger gut recherchierten Internetseiten oder in Internetforen für Betroffene. Viele Patientinnen und Ärztekammer Nordrhein
8 Patienten informieren sich vor dem Besuch bei ihren Ärztinnen und Ärzten über Behandlungsmöglichkeiten, die Möglichkeit, Spezialisten und Spezialistinnen hinzuzuziehen, über Infektionsraten in den operativen Abteilungen von Krankenhäusern etc. Erfahrungen über Nebenwirkungen von Medikamenten – auch solche, die eher einem Nocebo-Effekt zuzuschreiben sind – werden unter Patientinnen und Patienten via Blogs ausgetauscht. In den letzten Jahren ist im Bereich der professionellen Kommunikation viel erreicht worden, z. B. ist seit 2011 die Beurteilung professioneller Kommunikation im Schweizer Staatsexamen bindend vorgeschrieben, aber es sind auch neue Herausforderungen dazu gekommen: Die Kommerzialisierung der medizinischen Versorgung, die abnehmende stationäre Behandlungsdauer, die kaum noch Raum lässt für Reflexionen der Betroffenen, der Verlust der persönlichen Bindung an eine Fachperson durch Gruppenpraxen mit flexiblen Präsenzzeiten sind Beispiele für solche Herausforderungen. Sich ihnen zu stellen, erfordert eine kontinuierliche und sorgfältige Anpassung der professionellen Kommunikation. Wir hoffen, dass wir mit diesem Leitfaden Fachpersonen praxisnahe Anregungen liefern, ihre Gesprächsführung zu reflektieren und professionell gestalten zu können. Prof. em. Dr. med. Wolf Langewitz, Basel Präsident der Redaktionskommission Dr. med. André Karger MME, Düsseldorf Co-Vorsitzender der Redaktionskommission Vorwort Ärztekammer Nordrhein
9 Ärztekammer Nordrhein Kapitel 1 Grundlagen der Kommunikation Botschaft Selbstkundgabe Beziehungshinweis Appell Sachinhalt Sender Empfänger
10 Ärztekammer Nordrhein Grundlagen der Kommunikation Kommunikation ist allgegenwärtig. Da wir laufend miteinander kommunizieren, nehmen wir an, dass wir darüber ausreichend Bescheid wissen. Allerdings ist die Diskrepanz zwischen alltäglicher Erfahrung und Wissen gerade bei der Kommunikation besonders groß. Es gibt drei verschiedene Formen von Kommunikation: • Face-to-Face-Kommunikation als sprachliche und nichtsprachliche Kommunikation zwischen Anwesenden, die vielfältige Interpretation und unmittelbare Rückmeldung ermöglicht. • Schriftlich und medial vermittelte Kommunikation zwischen Nichtanwesenden, die Zeit- und Raumgrenzen überwindet (Briefe, Telefon, E-Mails, Facebook usw.). Dabei kann es eine Antwortmöglichkeit geben, das breite nonverbale Spektrum einer Information fällt aber mehrheitlich weg. • Massenmediale und öffentliche Kommunikation über Radio und Fernsehen, die in der Regel keine Antwort ermöglicht und an ein anonymes Publikum gerichtet ist. Das Arzt-Patienten-Gespräch, wie wir es heute verstehen, ist Ergebnis einer sich seit dem 17. Jahrhundert bis ins 19. Jahrhundert erstreckenden Entwicklung der Arzt-Patienten-Beziehung. Es ist eine typische Face-to-Face-Kommunikation; dazu zählen auch Alltagsgespräche, sachbezogene Kurzgespräche, ein Gedankenaustausch oder ein Konfliktgespräch zwischen zwei Personen, Arbeitsgespräche, Diskussionen oder Auseinandersetzungen in einer Gruppe sowie Frage-Antwort-Sequenzen. Gerade in den vergangenen Jahren haben wir eine enorme Ausweitung im Einsatz v. a. internetbasierter Kommunikationsangebote für Patientinnen und Patienten erlebt. Ihr Vorteil ist, dass viele Menschen oder Betroffene mit im Prinzip gut recherchiertem Material in Kontakt kommen könnten. Potenziell von Nachteil ist es, wenn diese Form der ‚Ansprache‘ das persönliche Gespräch ersetzt. Die Face-to-Face-Kommunikation unterliegt folgenden Bedingungen und Einflussfaktoren: • Personale Bedingungen wie Temperament, Interesse, Motivation, Kompetenz in Kommunikationssituationen, physische Kommunikationsfähigkeit, Ängste und Einstellungen, Befindlichkeit und so weiter. • Situationsmerkmale wie die Qualität der Beziehung, die gemeinsame Basis zwischen den Gesprächspartnerinnen und -partnern, der Kommunikationsanlass an sich beziehungsweise das Ziel des Gesprächs, aber auch räumliche Verhältnisse, Anwesenheit Dritter. 1. Grundlagen der Kommunikation
11 Grundlagen der Kommunikation Ärztekammer Nordrhein • Kontextbedingungen wie die Anregung und Unterstützung durch das Umfeld oder Werte und Normen der Gesellschaft. Kommunikation entwickelt sich zur Interaktion, sobald das Gehörte, Gesehene oder Geschriebene interpretiert wird und Feedback möglich ist, wie etwa bei einem Gespräch zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin. „Ich muss erst die Antwort hören, um zu wissen, was ich gesagt habe“, hat Norbert Wiener (1894 bis 1964), Mathematiker und Begründer der Kybernetik, einst notiert. Interaktion beziehungsweise zwischenmenschliche Kommunikation kann niemals als einseitige, mechanische und stabile Informationsübertragung betrachtet werden, denn mit der Aufnahme von Informationen aus der Umwelt selektieren wir diese nach unseren eigenen Bedingungen und Werten und verarbeiten sie aktiv weiter, bevor und während wir darauf reagieren. Zwischenmenschliche Kommunikation ist also aktives Handeln – ob verbal oder nonverbal. Literatur Atzel A. et al. (Hrsg.): Praxiswelten. Deutsches Medizinhistorisches Museum, Ingolstadt 2013. Nünning A., Zierold M.: Kommunikationskompetenzen. 4. Auflage. Klett, Stuttgart 2011. Six U., Gleich U., Gimmler R. (Hrsg.): Kommunikationspsychologie. Beltz Psychologie Verlags Union, Weinheim 2007. 1.1. Theorien und Modelle Es gibt verschiedene gängige Theorien zur Kommunikation, die aufzeigen können, wie sich zwischenmenschliche Kommunikationssituationen abspielen und wie sich die Individuen wechselseitig beteiligen. Die Theorien lassen sich grob unterscheiden in solche, die Kommunikation als einen Prozess ansehen, bei dem zwischen A und B Material hin und her vermittelt wird, und solche, die Kommunikation als einen Prozess ansehen, der die einzelnen Protagonistinnen und Protagonisten in ein gemeinsames Geschehen einbindet, zu dem alle Beteiligten beitragen. Die erste Kategorie gleicht einem Tennismatch: Die Interagierenden stehen sich wie Tennisspielende auf beiden Seiten des Netzes gegenüber und spielen Bälle, bestehend aus verbalen
Grundlagen der Kommunikation 12 Äußerungen und nonverbalen Botschaften, hin und her. In der zweiten Kategorie geht es mehr um die Atmosphäre, die diese Interaktion verbreitet, ohne konkrete Zuschreibung zu einer Person – sie entspräche dem, was ‚in der Luft liegt‘, wenn man sich als Besucherin oder Besucher von Wimbledon dem Central Court nähert, ohne dass man genau weiß, wer gegen wen spielt. Typischer Vertreter der ersten Kategorie ist der deutsche Kommunikationswissenschaftler Friedemann Schulz von Thun. Von ihm stammt das Zitat: „Wir reden immer zugleich mit vier Zungen und hören mit vier Ohren.“ Jede Nachricht hat demnach vier mögliche Bedeutungs- und Verstehensebenen: • Selbstkundgabe (Was ich von mir selbst kundgebe), • Beziehungshinweis (Was ich von dir halte und wie wir zueinanderstehen), • Appell (Wozu ich dich veranlassen möchte) und • Sachinhalt. Typische Probleme in der Kommunikation entstehen dadurch, dass der Empfänger die Freiheit hat, die Botschaft auf einem Ohr seiner Wahl zu verstehen, was nicht immer der Intention des Senders entspricht. Missverständnisse ließen sich vermeiden, wenn nicht nur das Gesagte, sondern auch die eigene Intention dahinter deutlich würde. Auf den österreichischen Kommunikationswissenschaftler Paul Watzlawick geht die Behauptung zurück, dass in jeder Form der Kommunikation ein Sachaspekt und ein Beziehungs- aspekt miteinander verschränkt sind. Jede Kommunikation enthält nicht nur eine Information, sondern auch einen Hinweis, wie der Sender seine Botschaft verstanden haben will und wie er seine Beziehung zum Empfänger sieht, also eine Interpretation. Diese Aussage ist eines seiner fünf Axiome zur Kommunikation: 1. Man kann nicht nicht kommunizieren. 2. Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt. 3. Kommunikation ist immer Ursache und Wirkung. 4. Menschliche Kommunikation bedient sich analoger und digitaler Modalitäten. 5. Kommunikation ist symmetrisch oder komplementär. Ärztekammer Nordrhein
13 Gerade für die Kommunikation im Gesundheitswesen ist sein letztes Axiom wesentlich, in dem er darauf hinweist, dass Kommunikation nicht immer symmetrisch ist (wie bei ausgeglichenen Machtverhältnissen), sondern dass sie auch komplementär verläuft, wenn große Unterschiede zwischen den Beteiligten bestehen. Kontextfaktoren entscheiden darüber, in welcher Rolle die beiden Interagierenden sich begegnen; Patientinnen und Patienten sind zum Beispiel bei der körperlichen Untersuchung als Erduldende in der weniger mächtigen Rolle, sie verhalten sich komplementär zu den Bedürfnissen von Ärztinnen und Ärzten und können zwei Stunden später als Controllerinnen und Controller im Krankenhaus den Ärztinnen und Ärzten als ähnlich Mächtige gegenübertreten. Literatur Schulz von Thun F.: Miteinander reden 1 – Störungen und Klärungen. Rowohlt Taschenbuchverlag, Reinbek bei Hamburg 1981. Watzlawick P., Beavin J., Jackson D.: Menschliche Kommunikation. Formen, Störungen, Paradoxien. Huber-Verlag, Bern 2000. 1.2. Ziele der Kommunikation Die beiden Wissenschaftler Bird und Cohen-Cole haben im Jahr 1990 ein Modell vorgeschlagen, um die Ziele der Kommunikation zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin zu beschreiben. Das Modell umfasst drei Ziele: 1. Daten gewinnen; 2. Patientinnen und Patienten informieren; 3. auf die Gefühle von Patientinnen und Patienten eingehen. Andere Modelle fokussieren eher auf übergeordnete Ebenen. Entsprechend werden die Ziele umformuliert (z. B. das Modell von Lazare, Putnam & Lipkin, 1995): 1. eine Beziehung entwickeln, beibehalten und abschließen; 2. die Art des Problems identifizieren und im Verlauf überwachen; 3. Vermitteln von Informationen an Patientinnen und Patienten sowie Behandlungspläne implementieren. Beim Vergleich dieser beiden frühen Modelle wird deutlich, dass sich Ziele auf ganz unterschiedlichen Niveaus definieren lassen. Das Ziel „Daten gewinnen“ lässt sich durch Beobachtungen von Ärztinnen und Ärzten verifizieren, die in der Lage sind, mehr oder weniger vollständige Anamnesen zu erheben. Ähnliches gilt für das dritte Ziel im Modell von Bird Grundlagen der Kommunikation Ärztekammer Nordrhein
Grundlagen der Kommunikation 14 und Cohen-Cole, das sich wiederum durch die Beobachtung konkreten ärztlichen Verhaltens verifizieren lässt, wann immer Patientinnen und Patienten unmittelbar oder nur indirekt über ihre Gefühle sprechen. Im Modell von Lazare et al. wird die Bedeutung der Beziehung zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin hervorgehoben, die sich Beobachtenden nicht zwingend erschließt, sondern sich letztlich nur aus der Perspektive beider Interaktionspersonen beschreiben lässt. Jenseits dieser Modelle lässt sich patientenzentrierte Kommunikation (patient-centred communication; PCC) zu einer einfachen Maxime verdichten: Kommuniziere so, dass sich ein Gegenüber (Patientinnen und Patienten oder Angehörige) eingeladen fühlt, seine Sichtweise darzustellen. Diese Definition impliziert nicht, dass eine Fachperson immer patientenzentriert kommunizieren sollte; sie lässt Raum für Begegnungen, in denen das Gegenüber seine Position nicht offenlegen will, sondern z. B. nur um eine Dienstleistung bittet („Könnten Sie mal den Blutdruck messen?“). Dann macht es durchaus Sinn, dass die Fachperson – sofern dies medizinisch vertretbar ist – schlicht und ergreifend die gewünschte Dienstleistung erbringt, ohne sich um die psychischen oder sozialen Belange einer Patientin oder eines Patienten aktiv zu kümmern. Wenn die Maxime der patientenzentrierten Gesprächsführung für alle Begegnungen gilt, wird sie Fachpersonen und Patienten/Patientinnen überfordern. Die Forderung, sich im Sinne des Bio-Psycho-Sozialen Modells für psychische und soziale Belange von Patientinnen und Patienten zu interessieren, muss auf die Bereitschaft der Betroffenen treffen, sich zu diesen Aspekten zu äußern. Wenn patientenzentrierte Gesprächsführung in Interventionsstudien als Goldstandard definiert wird, ohne dass Patientinnen und Patienten dies ausdrücklich wünschen, sind die Ergebnisse vorhersehbar mager. Anders sieht es aus, wenn spezifische Gruppen von Patientinnen und Patienten, z. B. solche mit einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz, in Entscheidungen eingebunden wurden. Dann sind Elemente der patientenzentrierten Gesprächsführung mit positiven Outcomes vergesellschaftet. Literatur Bird J., Cohen-Cole S. A.: The three-function model of the medical interview. An educational device. Adv Psychosom Med. 1990; 20: 65–88. de Haes H., Bensing J.: Endpoints in medical communication research, proposing a framework of functions and outcomes. Patient Educ Couns. 2009; 74: 287–94. Kinmonth A. L. et al.: Randomised controlled trial of patient centred care of diabetes in general practice: impact on current wellbeing and future disease risk. BMJ. 1998; 317: 1202–8. Lazare A. et al.: Three Functions of the Medical Interview. In: Lipkin M., Lazare A., Putnam S. M. (Hrsg.): The Medical Interview: Clinical Care, Teaching and Research. Springer-Verlag, New York 1995, S. 3–19. Miller W., Rose G.: Toward a Theory of Motivational Interviewing. Am Psychol. 2009; 64: 527–37. Ärztekammer Nordrhein
15 Grundlagen der Kommunikation 1.3. Wahrnehmung und Gestaltung der kommunikativen Situation Der amerikanische Psychologe Gordon Allport hat bereits im Jahre 1935 postuliert, dass mensch- liches Verhalten nicht so sehr von objektiven Stimulusbedingungen beeinflusst wird, sondern von der Art und Weise, wie die Person eine Situation subjektiv wahrnimmt und sie interpretiert. Diese Interpretation einer Situation – wie jene einer zwischenmenschlichen Kommunikation zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin – beruht auf den Stimulusgegebenheiten und den Vorerfahrungen, den Zielen und Absichten, die wir in die Situation hineintragen. Die Wahrnehmung einer Situation ist das Ergebnis eines Konstruktionsprozesses: Als Beobachtende einer Situation schließen wir aus scheinbar getrennten und begrenzten externen Informationen auf Zusammenhänge, die aufgrund unserer vorhandenen Informationen nicht not- wendigerweise begründbar sind. Konstruktion von Wirklichkeit Menschen bilden Hypothesen über die Bedingungen von vergangenen und aktuellen Situationen und treffen Vorhersagen über zukünftige Ereignisse. Menschen konstruieren sich also vor dem Hintergrund bereits gemachter Erfahrungen ihre eigene, für ihr Handeln praktikable emotionale und kognitiv ausgestaltete Wirklichkeit. Diese individuellen Wirklichkeitskonstruktionen – bestehend aus Motiven, Handlungsgründen, Einstellungen, Vorstellungen über gesellschaftliche Werte und Normen – bilden den individuellen Hintergrund für die Kommunikation. Beim unmittelbaren Zusammentreffen mit anderen Menschen probieren Einzelne ihre Wirklichkeitskonstruktionen aus, prüfen, ob sie passen, und konstruieren sie möglicherweise neu. Zudem treffen Menschen aus jeweils verschiedenen kulturellen Kontexten mit unterschiedlichen Auffassungen (Bedeutungen) über den Ablauf von Handlungen aufeinander. Einstellungen als Entscheidungselemente Einstellungen haben eine zentrale Funktion bei der Organisation kognitiver Prozesse. Sie beziehen sich auf Personen, auf Objekte, Situationen sowie auf Sachverhalte. Sie enthalten positive oder negative Bewertungen und sie sind relativ überdauernd und verhaltenswirksam. Menschen treffen ständig auf andere Menschen, Objekte und Situationen, die sie wahrnehmen und in den bereits vorhandenen Wissensbestand einordnen. Unlustvermeidung In diesem Zusammenhang ist der Begriff der kognitiven Dissonanz wichtig. Damit wird ein innerer Spannungszustand beziehungsweise ein Unlustgefühl bezeichnet, das entsteht, wenn Gesprächsteilnehmende mit widersprüchlichen Informationen im Kommunikationsprozess Ärztekammer Nordrhein
Grundlagen der Kommunikation 16 konfrontiert werden. Gemäß Festingers Theorie besteht im Individuum eine starke Tendenz, nicht miteinander übereinstimmende kognitive Elemente zu vermeiden, also die erlebte kognitive Dissonanz zu reduzieren. Dabei ergibt sich die Stärke des Drucks beziehungsweise der Motivation zur Dissonanzreduktion aus der Stärke der erlebten Dissonanz. So kann es sein, dass Patientinnen und Patienten Gespräche mit Ärztinnen und Ärzten möglichst meiden, weil bestimmte Spannungszustände vermieden werden sollen: Sind zum Beispiel Patientinnen und Patienten überzeugt, die idealen Diagnosen für ihre Leiden (selbst) gefunden zu haben, werden sie dem Druck des Umfeldes, sich von Ärztinnen und Ärzten untersuchen zu lassen, möglicherweise großen Widerstand leisten. Die Menschen sind offenbar bestrebt, sich ein Bild von der Wirklichkeit zu konstruieren, das möglichst widerspruchsfrei oder konsistent ist; beziehungsweise wir suchen jene Umwelten auf, die uns in unseren Annahmen bestätigen. Kommt es zu kognitiver Dissonanz, sind verschiedene Verhaltensweisen möglich, um damit umzugehen. Das beschriebene Verhalten ist dabei abhängig von Komponenten wie Sicherheit, Einstellung gegenüber Veränderungen und so weiter: • Die bisherigen Einstellungen und Konstruktionen werden verändert. • Die Mitteilung der Gesprächspartnerin bzw. des Gesprächspartners wird ignoriert, verdrängt oder rasch vergessen. • Zusätzliche Hinweise werden gesucht, um die bisherige Einstellung aufrechtzuerhalten. • Die Gesprächspartnerin bzw. der Gesprächspartner wird als unwichtige oder nicht kompetente Informationsquelle eingestuft. • Es wird aktiv nach sozialer Bestätigung der eigenen Meinung gesucht. Erwartungen gestalten die Realität Im Gespräch können Konflikte zwischen Erwartungen und Realitäten entstehen: Hat ein Patient / eine Patientin die Erwartung, vom Arzt / von der Ärztin eine bestimmte positive Diagnose zu er- halten, und die tatsächliche Diagnose ist negativ oder vollkommen andersartig, entsteht in dieser Situation ein realer Konflikt im Patienten / in der Patientin. Erwartungen steuern demnach Ereignisse. Besonders enttäuschte Erwartungen zeigen, was eigentlich erwartet wurde: Machen wir uns als Patientin oder Patient auf zu unserem ersten Besuch bei der Hausärztin oder beim Hausarzt und gehen davon aus, hier besonders zuvorkommend empfangen zu werden, treffen aber auf ein leicht gestresstes Praxisteam und vollkommen ausgelastete Ärztinnen und Ärzte mit wenig Zeit für einfühlende Worte, werden wir uns dieser Erwartungen (sehr oft) erst durch die Nichterfüllung bewusst. Ärztekammer Nordrhein
17 Zudem beeinflussen Erwartungen die Wahrnehmung: So nehmen Patientinnen und Patienten, die bestimmte Diagnosen der Ärztinnen und Ärzte erwarten, besonders klar jene Äußerungen wahr, die zu ihren Erwartungen passen. Oder: Wenn Ärztinnen und Ärzte mit bestimmten Erwartungen – zum Beispiel zur Bestätigung ihrer Anliegen als Fachpersonen – wissenschaftliche Publikationen lesen, werden ihnen ganz besonders jene Textstellen ins Auge fallen, die diesen Erwartungen entsprechen. Stimmige Kommunikation Menschen können kommunikative Situationen erleben, in denen sie zwar sachlich verstanden werden, sich aber trotzdem hochgradig unwohl oder missverstanden fühlen und die sie nicht als erfolgreiche oder gelungene Kommunikation bezeichnen würden. Diese Unstimmigkeit kann eintreten, wenn man zwar in einer Situation „funktionieren“, sich aber gefühlsmäßig verstellen muss. Schulz von Thun (1998) verfasste in Kombination mit seinem berühmtesten Modell Kommunikationsquadrat das Konzept der Stimmigkeit, das eine gelingende und erfolgreiche Kommunikation nicht als bloßes Funktionieren auf der Sachebene misst, sondern verschiedene Ebenen von Kommunikation miteinbezieht. Das Konzept besagt, dass eine Kommunikation dann stimmig ist, wenn sie personell und situativ angemessen ist beziehungsweise wenn Gesprächsteilnehmende das Gefühl haben, der Situation entsprechend zu handeln und trotzdem „sie selbst“ bleiben zu können. Diese beiden Dimensionen stellt Schulz von Thun in einer Matrix dar, welche die vier Varianten von erfolgreicher oder weniger erfolgreicher Kommunikation markiert: Grundlagen der Kommunikation Der Situation ... ... entsprechend ... nicht entsprechend ... gemäß ... nicht gemäß angepasst verquer stimmig daneben Mir selbst ... Das Vier-Felder-Schema stimmiger Kommunikation nach Schulz von Thun, 1998. Ärztekammer Nordrhein
Grundlagen der Kommunikation 18 Schulz von Thun unterscheidet drei Fälle von nichtstimmiger Kommunikation (1998): • Angepasst: Die Kommunikation ist zwar der Situation angemessen, aber der Sprecher / die Sprecherin hat den Eindruck, sich verstellen zu müssen. Ein Beispiel könnte der erste Termin in der Sprechstunde eines noch unbekannten Arztes bzw. einer noch unbekannten Ärztin sein. Zurückhaltung und Vorsicht, vielleicht sogar Unterwürfigkeit mögen in der Situation zwar hilfreich sein und als ausgesuchte Höflichkeit interpretiert werden, verhindern dabei aber das persönlich angemessene Verhalten. • Daneben (kommunikative Fettnäpfchen): Personen erleben sich zwar authentisch, handeln aber der Situation unangemessen. Beispiele dafür sind unpassende Witze oder unangebrachte Vertraulichkeiten, die nicht der Rollenbeziehung zwischen den Gesprächsteilnehmenden entsprechen. • Verquer: Es wird weder der Person noch der Situation entsprechend kommuniziert. Diese eher seltene Variante von nichtstimmiger Kommunikation kann eintreffen, wenn wir zum Beispiel uns als Person nicht einbringen oder nicht authentisch darstellen können und uns zudem im „falschen Film“ wähnen. Von stimmiger Kommunikation ist also dann die Rede, wenn persönliche Authentizität und situativ angemessenes Handeln zusammenfallen. Literatur Bierhoff H. W.: Einführung in die Sozialpsychologie. Beltz-Verlag, Weinheim 2002. Frindte W.: Einführung in die Kommunikationspsychologie. Beltz-Verlag, Weinheim 2001. Bierbrauer G.: Sozialpsychologie. Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart 2005. Festinger L.: A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford University Press, Stanford 1957. Nünning A., Zierold M.: Kommunikationskompetenzen. Klett-Verlag, Stuttgart 2011. Schulz von Thun F.: Miteinander reden 3 – Das „innere Team“ und situationsgerechte Kommunikation. Rowohlt, Reinbek 1998. Zimbardo P.: Psychology – Core Concepts. Allyn & Bacon Publishing, Boston 2005. 1.4. Non- und paraverbale Kommunikation Ein Patient oder eine Patientin trifft sehr verspätet in der Praxis ein und entschuldigt sich dafür mit einer Erklärung, die der Arzt / die Ärztin als fadenscheinig wahrnimmt und sich darüber still ärgert. Im verbalen Ausdruck bagatellisiert die ärztliche Fachperson das Verhalten und versichert dem Patienten / der Patientin, dass die Verspätung absolut kein Problem darstelle, macht aber gleichzeitig durch Mimik und Körperhaltung deutlich, dass sie das Verhalten nicht billigt. Die anschließende Behandlungszeit ist geprägt durch angespannte Kommunikation, beide fühlen sich nicht wohl. Hier zeigt sich, in welchem Ausmass das Nicht-Gesagte in der Lage ist, die Atmosphäre einer Begegnung nachhaltig zu prägen. Ärztekammer Nordrhein
19 Diese nonverbalen Elemente umfassen Gestik, Mimik, Blick, Körperhaltung und so weiter, aber auch paraverbale Phänomene wie die Stimmlage, das Tempo oder die Lautstärke. Ohne dass die Beteiligten sie im Einzelnen immer benennen können, vermitteln diese Elemente emotionale Zustände und die Einstellung zum Gegenüber, die in diesem Fall dem verbal geäußerten Inhalt zuwiderlaufen. Ausdruck und Funktion von nonverbalen Zeichen Gesten als nonverbale Zeichen sind Bewegungen der Arme, Hände und Finger. Die Mimik zeigen wir in schnellen und oft unauffälligen Gesichtsbewegungen, die unsere Gemütsverfassung und auch die Einstellung zum Gegenüber widerspiegeln. Wir können sie allerdings nicht selbst als Betrachtende wahrnehmen und ihre Wirkung nur aufgrund der Reaktion des Gegen- übers abschätzen. Der Blick zeigt unseren Bezug zum Partner / zur Partnerin und drückt Zuneigung, Misstrauen oder auch Verständnis aus. Die Häufigkeit, Dauer und Intensität des Blickkontakts sind dabei relevante Charakteristiken des Blickes: Wir zeigen damit unter anderem, dass die andere Person weiterreden kann, wir ihren Ausführungen folgen können oder ein Wechsel der sprechenden Person angesagt ist. Die Körperhaltung hingegen betrifft das gesamte Erscheinungsbild und zeigt beispielsweise an, ob sich das Gegenüber dem anderen zu- oder von ihm abwendet. Ausdruck und Funktion von paraverbalen Zeichen Zu den paraverbalen Zeichen gehören Intonation, Stimmlage, Stimmfärbung, Tempo, Rhythmus, Akzent, Intensität, Lautstärke und so weiter. Einige paraverbale Zeichen sind genetisch bedingt – so etwa sprechen Frauen tendenziell mit höherer Stimme als Männer. Andere Zeichen sind sehr individuell einzuordnen: Manche Personen sprechen lauter als andere, möglicherweise bedingt durch ihren Körperbau oder auch durch familiäre Gewohnheiten. Zudem kann Paraverbales in unterschiedlichen Kulturen unterschiedlich akzeptiert und etabliert sein. Paraverbale Elemente sind nie autonom, sondern immer sogenannte „Huckepack-Phänomene“, die sich den vokalen Äußerungen aufpfropfen und sie modulieren. Diese Zeichen gestalten also jede vokale Äußerung mit. Die folgenden Kontrollfragen haben sich bewährt: • Wie bewusst bin ich mir, ob meine non- und paraverbalen Zeichen mit den jeweiligen sprachlichen Äußerungen übereinstimmen? • In welchen Situationen sind diese beiden Ebenen meiner Äußerung besonders kongruent oder inkongruent? Grundlagen der Kommunikation Ärztekammer Nordrhein
20 • Kann die Inkongruenz durch die Mitteilung des eigenen Empfindens aufgehoben werden? Pausen als Besonderheiten im Gespräch Der Rhythmus einer Mitteilung ist besonders geprägt durch Tempo und durch Pausen. Was aber ist eine Pause? Wo liegt der Unterschied zur Stille? In der Regel werden Unterbrechungen in einem Dialog, die länger als zwei Sekunden dauern, als ‚Pause‘ wahrgenommen, also als ein nicht zu erwartender Einschnitt in den Fluss der Rede (Gramling 2022). Pausen per se transportieren allerdings nicht eine bestimmte Bedeutung, sind also nicht immer als Einladung zum Nachdenken oder als Anzeichen für Verstehen zu deuten; ihre Bedeutung erschließt sich in erster Linie für die am Dialog beteiligten Personen. Sie sind vor allem Angebote, den Fluss von Rede und Gegenrede anzuhalten. Herausforderungen durch die kulturelle Prägung von nichtsprachlichen Zeichen Auch wenn Paul Ekman (2004) nach seinen langjährigen, kulturübergreifenden Studien schlüssig darstellen konnte, dass die von ihm beschriebenen sieben Basisemotionen – Fröhlichkeit, Wut, Ekel, Furcht, Verachtung, Traurigkeit und Überraschung – bei allen Menschen in gleicher Weise erkannt und ausgedrückt werden, kann die nichtsprachliche Kommunikation nicht als universell angesehen werden. Nichtverbale Kommunikation ist gemäß Ekman zu „wesentlichen Teilen kulturspezifisch überformt“, womit Schwierigkeiten bei der interkulturellen Begegnung vorprogrammiert sind. Gestik kann in einer Kultur konventionell sein und etwas ganz Bestimmtes bedeuten, in einer anderen aber nicht. So werden in Bulgarien und in der Türkei sowohl das Kopfschütteln wie auch das Nicken für ein Ja verwendet – je nach Zusammenhang. Zudem spielt es eine Rolle, mit welcher Intensität es angebracht wird und ob das Kopfschütteln oder Nicken schnell oder langsam erfolgt. In Japan wiederum ist Lachen oft nicht Ausdruck von Freude, sondern von Verlegenheit, was auf Nichteingeweihte irritierend wirken kann. Auch der direkte Blickkontakt mit dem Gegenüber kann sehr divergierenden Regeln unterworfen sein: In der westlichen Kultur „gehört es sich“, im Gespräch den direkten Blickkontakt zu halten, in anderen Kulturen hingegen ist dieser verpönt – so darf etwa eine Frau aus dem Vorderen Orient nur ihrem Mann direkt in die Augen schauen. Grundlagen der Kommunikation Ärztekammer Nordrhein
21 1.5. Wechselseitiger Kontakt über das gemeinsame Spüren einer Atmosphäre im Gespräch Vertraut ist das Phänomen, dass einem ‚irgendwie zumute‘ wird, wenn man mit einer Person in einen Austausch tritt. Im Beispiel im Abschnitt 1.4 ist beiden Beteiligten unwohl. Meist wird dies als das (Gesprächs-)Klima benannt, das als angespannt, kühl, ruhig oder entspannt beschrieben wird. Aussagen wie „Ich fühle mich bei dieser Ärztin einfach wohl“ und umgekehrt: „Mitten im Gespräch mit der Patientin habe ich gemerkt, wie ich befangen wurde und unruhig“, sind eher vage formuliert und kaum auf einzelne Ursachen zurückzuführen, dennoch aber für die Beteiligten eindeutig gegeben. Diese im Alltag vertrauten Wahrnehmungen sind mit Konzepten beschrieben worden, die an bestimmte Voraussetzungen geknüpft sind, z. B. an die Annahme, dass sich vor allem unbewusste Motive in dieser indirekten Form äußern – ein Grundgedanke in der Begrifflichkeit von Übertragung und Gegenübertragung – oder an biologische Korrelate von Empathie, die die Übertragbarkeit von Gefühlen von Person A auf Person B mit der Aktivität von (Spiegel-) Neuronen verknüpfen. Ein anderes, weniger an Vorannahmen gebundenes Verständnis basiert auf den oben beschriebenen alltäglichen Erfahrungen. Wenn man das, was man in der Gegend des eigenen Körpers spürt – ohne dass man es tasten oder anschauen kann –, als leibliches Spüren bezeichnet, hätte man den eigenen Leib als den Ort definiert, an dem das Wahrnehmen von Atmosphären sich vollziehen kann. Das mühelose, nicht bewusst gesteuerte gemeinsame Handeln beim Paartanz, beim gemeinsamen Rudern oder Chorsingen, die nicht bewusst gesteuerte Abfolge von Zuhören und Sprechen in einer entspannten Unterhaltung verweisen auf die Möglichkeit, dass mehrere Personen sich zu einem gemeinsamen, übergreifenden Leib zusammenschließen können. Unter dieser Voraussetzung ist denkbar, dass das, was Person A am eigenen Leib spürt, z. B. eine gewisse Traurigkeit, nicht aus ihr selbst stammt, sondern von Person B in die wahrnehmbare Atmosphäre eingebracht wird. Wenn man also das Entstehen einer bestimmten Gesprächsatmosphäre potenziell allen beteiligten Personen zuschreibt, kommt auch das Erleben der Fachperson zur Geltung: Sie gestaltet Atmosphären nicht nur, sondern ist ihnen auch ausgesetzt. Dann ist das Spüren am eigenen Leib ein diagnostisches Mittel, über das eine aufmerksame Fachperson zusätzlich zu den körperorientierten Möglichkeiten verfügt. Grundlagen der Kommunikation Ärztekammer Nordrhein
22 Gerade in der Grundversorgung sind z. B. Gefühle einer inneren Unruhe bei der Fachperson in der initialen Beurteilung eines Falles oft handlungsleitend (z. B.: „Dieses Kind ist krank und sollte ins Krankenhaus!“). Auch der Eindruck von „Jetzt ist genug gesagt“, der sich in einem Aufklärungsgespräch zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin nach einer bestimmten Zeit einstellt, ist ein solches Phänomen, da diese Aussage nicht auf statistischer Evidenz beruht in dem Sinne, dass der Patient / die Patientin wüsste, wie viel % des Wissens des Arztes / der Ärztin jetzt mitgeteilt wurde, sondern auf einem gespürten „Es ist gut jetzt“. Die Fachperson kann die Wahrnehmungen am eigenen Leib auch als therapeutisches Instrument benutzen, wenn sie dem Gegenüber mitteilt, wie ihr zumute wird (z. B.: „Wenn Sie diese Geschichte erzählen, weht mich eine große Traurigkeit an.“). Sie stellt das Erleben am eigenen Leib als eine mögliche Interpretation der aktuellen Situation zur Verfügung und hilft dem Gegenüber dabei, in Worten zu explizieren, was noch nicht gesagt, aber vielleicht schon vage gespürt wurde. Literatur Argyle M.: Körpersprache und Kommunikation. Junfermann, Paderborn 2005. Ekman P.: Gefühle lesen – Wie Sie Emotionen erkennen und richtig interpretieren. Spektrum Akademischer Verlag, München 2004. Heringer H. J.: Interkulturelle Kommunikation. Grundlagen und Konzepte. Francke, Tübingen und Basel 2010. Gillessen A. et al. (Hrsg.): Interkulturelle Kommunikation in der Medizin. Springer Verlag Deutschland, https://doi.org/10.1007/978-3-66259012-6. Smith CF, Drew S, Ziebland S, Nicholson BD. Understanding the role of GPs' gut feelings in diagnosing cancer in primary care: a systematic review and meta-analysis of existing evidence. Br J Gen Pract. 2020 Aug 27;70(698):e612-e621. doi: 10.3399/bjgp20X712301. PMID: 32839162; PMCID: PMC7449376. Langewitz WA. The lived body (Der Leib) as a diagnostic and therapeutic instrument in general practice. Wien Klin Wochenschr. 2021 Jul 23. doi: 10.1007/s00508-021-01911-1. PMID: 34297201. Gramling C. J., Durieux B. N., Clarfeld L. A., Javed A., Matt J. E., Manukyan V., ... & Gramling, R. (2022): Epidemiology of Connectional Silence in specialist serious illness conversations. Patient Education and Counseling, 105(7), 2005–2011. 1.6. Gespräche in Zeiten der Telemedizin Gerade die Coronapandemie hat gezeigt, dass Kontakte nicht nur in der Face-to-Face-Begegnung in Präsenz stattfinden müssen, sondern auch über das Internet vermittelt stattfinden können. Damit hat eine Entwicklung zusätzlichen Schub erhalten, die in anderen Ländern, z. B. in Großbritannien, schon länger stattgefunden hat: Erstkontakte im Gesundheitswesen werden über das Telefon oder über Live-Video-Schaltungen abgewickelt, u. U. in der Interaktion mit einem Computerprogramm, das aus den geschilderten Beschwerden die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose berechnet und darüber entscheidet, ob eine hilfesuchende Person mit einem lebenden Gegenüber verbunden wird oder nicht. Selbstverständlich lässt sich argumentieren, Grundlagen der Kommunikation Ärztekammer Nordrhein
23 Grundlagen der Kommunikation Ärztekammer Nordrhein dass Fachpersonen (auch) wie Computerprogramme funktionieren, indem sie Beschwerdebilder mit impliziten (der ‚klinische Blick‘) oder feststehenden Algorithmen beurteilen – die meisten Notfallstationen verfahren so, um über die Notwendigkeit von Diagnostik und Therapie zu entscheiden. Allerdings bietet der persönliche Kontakt mehr als das Abrufen von Beschwerden: das Leiden der Person, ihre Angst, ihre Verzweiflung sind ‚spürbar‘, auch ohne dass sie explizit ausgedrückt werden. Dieses Ausblenden der emotionalen Komponente kann diagnostisch durchaus sinnvoll sein, wenn z. B. in einer Triage-Situation nicht der zuerst behandelt wird, der am lautesten stöhnt, sondern der, dessen Vitalparameter einen deutlichen Abwärtstrend zeigen. Allerdings kann das Ausblenden von Emotionen auch dazu führen, dass ein tröstender Impuls, eine beruhigende Geste ausbleiben – man muss ein Symptom nicht besänftigen, manchmal aber den Menschen, der es präsentiert. Ein Mittelding zwischen Mensch-Maschine- und Mensch-Mensch-Interaktionen sind die LiveTreffen über entsprechende Programme, bei denen sich beide Interagierenden sehen und hören, sich aber nicht im gleichen physischen Raum befinden. Es ist wahrscheinlich noch zu früh, eindeutige Aussagen zu den Auswirkungen dieser Form der ‚Distanz in der Nähe‘ zu treffen, folgende Überlegungen könnten aber hilfreich sein: Der Fokus auf den Bildschirm und/oder auf die Kamera, die das eigene Bild aufnimmt, verhindert spontanes Abschweifen der Gedanken und des Blicks, Korrekturbewegungen in der Haltung stellen sich nicht spontan ein, sondern werden – wenn überhaupt – bewusst abgerufen. Eine erste Studie zeigt, dass dieses Einengen des Fokus einerseits die Fähigkeit von Teams verbessert, unter vorhandenen Ideen die beste zu finden, dass andererseits persönliche Treffen besser geeignet sind, kreative Ideen zu generieren. Vorstellbar ist auch, dass die unter 1.5. beschriebene Wahrnehmung von Atmosphären im Raum dadurch behindert wird, dass sich die beteiligten Personen eben in physisch unterschiedlichen Räumen befinden – kann sich eine prägende Atmosphäre überhaupt ausbilden? Zumindest indirekt gibt es vielleicht Hinweise darauf, dass eine lähmende Atmosphäre seltener entsteht: Studierende und Simulationspersonen beschreiben die Gespräche über Live-Kontakte im Netz als entspannter als Live-Gespräche in einem Lernzentrum – vielleicht weil die angespannte Atmosphäre in einer Gruppe, in der die anderen zuschauen, wie jemand sich verhält, sich nicht einstellen kann? Literatur Melanie Brucks and Jonathan Levav (2019): Technology-Mediated Innovation, in NA – Advances in Consumer Research Volume 47, eds. Rajesh Bagchi, Lauren Block, and Leonard Lee, Duluth, MN: Association for Consumer Research, Pages: 45–50. Langewitz et al.: Doctor-patient-communication during the Corona-Crisis – web-based interactions and structured feedback from standardized patients at the University of Basel and the LMU Munich. GMS J Med Educ. 2021; 38(4):Doc80. DOI: 10.3205/zma001477.
24 Ärztekammer Nordrhein Grundlagen der Kommunikation 1.7. Dokumentation des Gesprächs Ein oft vernachlässigter, jedoch wesentlicher Aspekt einer professionellen Begegnung zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin ist die Dokumentation. Vor allem in Polikliniken und Ambulanzen, in denen die betreuenden Ärztinnen und Ärzte häufig wechseln, aber auch in Gemeinschaftspraxen ist die kontinuierliche Betreuung durch bestimmte Ärztinnen und Ärzte nicht immer gewährleistet. Daher kommt der schriftlichen Informationsübergabe, die mittlerweile oft in elektronischer Form erfolgt, eine entscheidende Bedeutung zu. In der Regel ist der Zusammenhang zwischen der Menge an Informationen, die Patientinnen und Patienten geben, und den Einträgen in die Patientendokumentation nicht besonders zuverlässig. Ärztinnen und Ärzte dokumentieren bis zu 90 % dessen, was Patientinnen und Patienten sagen, nicht. Das mag daran liegen, dass Ärztinnen und Ärzte in der Lage sind, Einzelbefunde in diagnostischen Oberbegriffen zusammenzufassen. Allerdings gilt dies kaum für den Bereich psychosozialer Informationen: Hier besteht das Risiko, dass das, was im Moment für Patientinnen und Patienten im Vordergrund steht, keinen Eingang in die Krankenakte findet. Hier haben Ärztinnen und Ärzte ganz allein eine Entscheidung darüber getroffen, was wichtig für nachfolgende Kolleginnen und Kollegen ist. In keinem der aufgezeichneten Gespräche wurde partizipatorisch versucht, mit Patientinnen und Patienten gemeinsam zu entscheiden, welche Informationen explizit ins Krankenblatt übernommen, welche in Form einer Zusammenfassung zumindest thematisch benannt und welche weggelassen werden sollten. Diese Chance in Bezug auf die Dokumentation des Gesprächsinhaltes wird bisher nicht genutzt, scheint aber dringend geboten. Literatur Langewitz W. A., Loeb Y., Nubling M., Hunziker S.: From patient talk to physician notes – Comparing the content of medical interviews with medical records in a sample of outpatients in Internal Medicine. Patient Educ Couns. 2009; 76: 336–40. 1.8. Ärztliche Haltung und Technik Die Praxis einer professionellen Kommunikation wird oft missverstanden als eine Tätigkeit, bei der in erster Linie präzise definierte Regeln umgesetzt werden. Gerade bei der nonverbalen Kommunikation wird im Alltag meistens sehr schnell deutlich, dass jemand, der Empörung oder Trauer nur äußert, ohne selbst in diesem Moment empört oder traurig zu
25 Grundlagen der Kommunikation Ärztekammer Nordrhein sein, unglaubwürdig ist. Das Gleiche gilt für jemanden, der die Rolle eines Arztes oder einer Ärztin spielt, ohne über eine ärztliche Identität zu verfügen. Sie zu entwickeln, ist Teil des verborgenen, impliziten Curriculums im Medizinstudium und wahrscheinlich auch der ersten Jahre der Weiterbildung zur Fachärztin bzw. zum Facharzt. Wenn Studierende und junge Kolleginnen und Kollegen eine ärztliche Identität entwickeln, ist sie oft zunächst eher rigide und lässt nur wenig Spielraum für unterschiedliche Ausprägungen. Für das, was da im Entstehen begriffen ist, ist der Begriff der Fassung hilfreich, der in der Neuen Phänomenologie mit dem Bonmot erklärt wird: „Fassung ist das, was ein Mensch verliert, wenn er die Fassung verliert.“ Die Anwendung dieser Definition im Alltag wird sofort zeigen, dass es unterschiedliche Herausforderungen an die Fassung einer Person gibt: Was jemanden als Vater, Tochter, Partnerin oder Partner herausfordert und an den Rand der Fassung bringen kann, ist für die Fachperson sozusagen Berufsrisiko. Daraus folgt, dass eine Person mehrere Fassungen hat, unter anderem eine berufliche; damit ist die Kritik an Kommunikationstrainings, sie würden die eigene Authentizität untergraben, obsolet: Die Fassung als junge Frau, Tochter, Freundin etc. steht gar nicht zur Debatte, sondern es geht um das Arbeiten an einer professionellen Fassung, die noch nicht ausgebildet ist. Wünschenswert ist sicher, dass bestimmte Merkmale einer Person (z. B. wie flink, wie begeisterungsfähig, beharrlich, eher pessimistisch jemand ist) in unterschiedlichen Fassungen nicht ganz verloren gehen. So etwas wie der ‚Kern einer Person‘ schimmert durch die verschiedenen Fassungen hindurch. Die ärztliche Identität ist in diesem Verständnis also eine spezielle Form der Fassung, sie kann unterschiedlich rigide sein und ist nicht dann besonders professionell, wenn sie besonders flexibel ist. Eine Person mit sehr flexibler Fassung ist womöglich zu sehr beeindruckt vom Leid eines Gegenübers und hat Mühe, einen klaren Kopf zu bewahren und z. B. einen invasiven Eingriff in Ruhe kompetent durchzuführen. Eine Person mit sehr rigider Fassung wirkt häufig kaltherzig, unempathisch („Der/die hat mich behandelt wie ein Stück Holz“). Die große Kunst besteht darin, die eigene professionelle Fassung in ihrer Flexibilität variieren zu können; wie schwierig das sein kann, wird deutlich, wenn eine Fachperson aus dem Operationssaal in die Sprechstunde wechselt und dann von der eher rigiden Fassung auf eine eher flexible Fassung
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