26 Rheinisches Ärzteblatt / Heft 9 / 2026 Die gewissenhafte Dokumentation in der Todesbescheinigung vermeidet rechtliche und ethische Probleme. Das Netzwerk Hospiz- und Palliativversorgung der Region Bonn/Rhein-Sieg hat Empfehlungen für den Umgang mit Todesbescheinigungen in der Palliativversorgung formuliert. von Lukas Radbruch, Kevin Franzke, Andrea von Schmude und Andrea Gasper Fallbericht 1: Ein 59-jähriger Mann wurde wegen progressiver neurologischer Symptome, unter anderem rezidivierende Blaseninfektionen, in die Palliativversorgung aufgenommen. Von neurologischer Seite war der Verdacht auf amyotrophe Lateralsklerose geäußert worden; diese Verdachtsdiagnose war aber nicht weiter nachverfolgt worden. Der Patient starb auf der Palliativstation; als Todesursache wurde ein Urosepsis nach Blaseninfektion eingetragen. Dies wurde als natürlicher Tod bewertet. Vom amtsärztlichen Dienst wurde bemängelt, dass nach einem Motorradunfall im Ausland vor zwei Jahren eine neurogene Blasenfunktionsstörung nach spinalem Schock als Unfallfolge diagnostiziert worden war. Die Urosepsis wurde als Folge dieser Störung und damit in einer Kausalkette mit dem Unfall als nicht entfernbares Glied der Kette („conditio sine qua non“) bewertet, die Todesart demnach als nicht-natürlich. Die Todesbescheinigung wurde entsprechend nach Rücksprache mit dem amtsärztlichen Dienst rechtskonform geändert. Fallbericht 2: Eine 92-jährige Patientin wurde von der orthopädischen Abteilung des Universitätsklinikums auf die Palliativstation übernommen. Die stationäre Aufnahme in der Orthopädie war aufgrund einer Rippenserienfraktur nach Sturz erfolgt. Als Nebendiagnosen waren eine Osteoporose mit multiplen älteren Frakturen an Brust- und Lendenwirbelsäule und ein chronisches Rückenschmerzsyndrom bekannt. Unter einer symptomatischen Behandlung mit zuletzt Fentanyl transdermal 50 µg/h sowie einer Bedarfsmedikation mit Morphin subkutan 5 mg und Tavor 1 mg sublingual wurde eine gute Symptomlinderung erreicht. Die Übernahme auf die Palliativstation erfolgte wegen eines deutlich geäußerten Sterbewunschs. Die Patientin hatte wiederholt den Angehörigen gesagt, dass sie nicht mehr leben wolle. Sie nahm nur noch kleinste Mengen Flüssigkeit und Nahrung zu sich. Nach 19 Tagen verstarb die Patientin. In der Todesbescheinigung wurde als Todesursache ein Multiorganversagen als Folge des freiwilligen Verzichts auf Essen und Trinken (FVET) und der Rippenserienfraktur eingetragen. Dies wurde als natürlicher Tod bewertet. Vom amtsärztlichen Dienst wurde bemängelt, dass der Unfall am Anfang einer Kausalkette gestanden habe, da die Patientin aufgrund des Unfalls und der damit einhergehenden Schmerzen die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme eingestellt habe. Die Todesursache sei deshalb als nicht-natürlich zu bewerten. In der abschließenden Bewertung wurde aber von palliativmedizinischer Seite die Todesart als natürlicher Tod belassen. Die Patientin sei zwar nach einem Sturz mit Rippenserienfraktur und Schmerzexazerbation stationär aufgenommen worden. Doch habe es sich bei dieser Fraktur nicht um einen Auslöser für den letztendlich letalen Ausgang gehandelt, sondern eher um ein Glied in einer Kette von Ereignissen aus Osteoporose, vorangegangenen Frakturen und chronischem Schmerzsyndrom. Die symptomatische Medikation habe eine ausreichende Schmerzlinderung gewährleisten können. Gleichzeitig habe die Patientin ihrer Familie gegenüber einen Verlust an Lebensmut beklagt und zunehmend Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme verweigert. Dies hätte bereits bei Aufnahme auf die Palliativstation zu einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand und kachektischem Ernährungszustand geführt. Auf der Todesbescheinigung wurde dementsprechend als mittelbare Todesursache der freiwillige Verzicht auf Flüssigkeit und Nahrung festgehalten. Dies wurde nicht als Folge der Rippenserienfraktur, sondern als eine freiverantwortliche Entscheidung der Patientin bewertet, die am ehesten im fehlenden Lebenswillen bei langem Krankheitsverlauf und bei zunehmend als belastend erlebten Einschränkungen begründet ist. Es handelt sich um eine überholende Kausalität, das heißt, es liegt zwar eine Ursache vor, die aber durch eine spätere, direkte und eigenständige Kausalität überlagert wird, die den Todeseintritt letztendlich allein bestimmt. Die beiden Fallbeispiele zeigen Probleme bei der Bewertung der Todesursache und Todesart in der Todesbescheinigung auf. Während im ersten Fall der Unfall als äußere nicht-natürliche Ursache schon Jahre zurücklag, lag dennoch eine direkte Kausalitätskette zwischen Unfall und Versterben vor. Im zweiten Fallbeispiel hingegen wurde vom amtsärztlichen Dienst eine nicht-natürliche Todesart (Tod als Folge des Sturzes) angenommen, das Palliativteam aber wertete den freiwilligen Verzicht auf Essen und Trinken als eine unabhängige Kausalität. Thema im ambulanten Ethikkomitee Im Netzwerk Hospiz- und Palliativversorgung der Region Bonn/Rhein-Sieg wurde in den letzten Jahren immer wieder über Situationen berichtet, bei denen Probleme bei der Bewertung der Todesart aufgetreten waren. In der ambulanten Palliativversorgung betraf dies Fälle, in denen Unsicherheiten bestanden, wenn Patienten kurz nach der Gabe von Medikamenten wie Opioiden oder Benzodiazepinen verstorben waren. Einerseits werden parenterale Applikationen dieser Medikamente in der Palliativversorgung vor allem in den letzten Lebenstagen und -stunden der Patienten eingesetzt, sodass ein Versterben nach Applikation schon rein statistisch nicht unwahrscheinlich ist. Andererseits handelt es sich um zentralwirksame Medikamente, die zur Symptomlinderung manchmal auch in hoher Dosierung eingesetzt werden müssen, sodass ein kausaler Zusammenhang mit dem Versterben nicht immer klar ausgeschlossen werden kann. Andere Fragen betrafen zeitliche Grenzen in der Kausalität bei schon lange Zeit zurückliegenden Unfällen, beispielsweise im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung. Forum Zum Umgang mit Todesbescheinigungen in der Palliativversorgung
RkJQdWJsaXNoZXIy MjMxMzg=