Rheinisches Ärzteblatt / Heft 9 / 2026 27 Wiederholt wurde im Netzwerk Hospiz- und Palliativversorgung der Wunsch nach allgemeingültigen Regeln oder Ablaufplänen im Umgang mit Todesbescheinigungen geäußert. Das Netzwerk organisierte deshalb im Februar 2026 ein Treffen der ärztlichen Leitungen der SAPV-Teams mit einem juristischen und einem rechtsmedizinischen Experten, das sich mit Fragen zu Todesbescheinigungen in der Palliativversorgung befasste. Davon ausgehend wurden Empfehlungen für den Umgang mit Todesbescheinigungen bei Patienten in der Palliativversorgung formuliert. Diese sind auch als Teil eines Schutzkonzepts in der Palliativversorgung zu verstehen. In der jüngeren Vergangenheit Forum wurde über mehrere Gerichtsverfahren zu Serientötungen durch Mitarbeitende in der Palliativversorgung berichtet, zuletzt in Berlin im Juni 2026. Dies führt zu einer erhöhten Sensibilität in den Einrichtungen der Hospiz- und Palliativversorgung zur Prävention von Missbrauch. Zu den vorgeschlagenen Maßnahmen für ein solches Schutzkonzept für die besonders vulnerablen Patienten in der Palliativversorgung gehören zum Beispiel Mortalitätskonferenzen oder interkollegiale Fallgespräche bei unerwarteten Todesfällen. Sorgsam dokumentiert werden sollten Indikation, Dosierung und Applikationszeiten für alle Medikamente, Beginn der Medikation mit niedriger Dosierung und Titration bis zum Ef1. Eine sorgfältig erstellte Epikrise ist die optimale Vorbereitung für die Bewertung von Todesursache und Todesart beim Ausstellen der Todesbescheinigung. 2. Bei nicht-natürlicher oder unklarer Todesursache ist die Polizei zu informieren, die Ermittlungen einleitet und deren Ergebnisse an die Staatsanwaltschaft weiterleitet. Die Staatsanwaltschaft entscheidet, ob eine Obduktion durch die Rechtsmedizin angeordnet wird oder gegebenenfalls andere Maßnahmen (Beschlagnahme von Krankenunterlagen, Vernehmungen etc.). Obduktionen werden vor allem dann angeordnet, wenn Verdacht auf Fremdverschulden besteht oder die Todesursache nicht eindeutig benannt werden kann. Die Angabe der Todesart ist so in der Regel die zentrale Weichenstellung dafür, ob eine juristische Überprüfung des Todesfalls erfolgt, und dient damit der Abgrenzung von Kompetenzen zwischen Ärzten und Juristen. Dieser Zweck ist bei der Klärung von Zweifelsfragen zu berücksichtigen. 3. Der Verdacht auf eine nicht-natürliche Todesart kann zur Folge haben, dass die Leiche beschlagnahmt und in die Rechtsmedizin gebracht wird. Dies kann Abschiednehmen und Trauer der Angehörigen massiv beeinträchtigen. Dies sollte aber keinesfalls dazu führen, eine natürliche Todesursache anzukreuzen, um diese negativen Folgen für das soziale Umfeld des Verstorbenen zu vermeiden. 4. Sind in der Kausalkette bereits Hinweise auf eine nicht-natürliche Todesart bekannt, können Angehörige frühzeitig auf eine solche zeitliche Verzögerung vorbereitet werden, indem beispielsweise auf die rechtsstaatlichen Grundsätze verwiesen wird oder die Zeit auch als Möglichkeit gesehen wird, erste Schritte der Trauerarbeit zu gehen. 5. Die Einschätzung als nicht-natürliche Todesart kann für die Angehörigen auch Vorteile haben, zum Beispiel wenn Entschädigungen aus einer Unfallversicherung geltend gemacht werden können oder wenn es so möglich ist, familieninternen oder anderen Konflikten vorzubeugen. 6. Die unsorgfältige Vornahme der Leichenschau ist in den meisten Bundesländern eine Ordnungswidrigkeit (zum Beispiel § 19 Abs. 1 Nr. 2 BestG NRW). Nachträgliche Änderungen an der bereits vollständig ausgefüllten Todesbescheinigung müssen – ähnlich dem Verfahren bei Änderungen an der Patientenakte gemäß § 630f Abs. 1 S. 2 BGB – als solche kenntlich gemacht werden, sodass die ursprünglich abgegebene Erklärung erkennbar bleibt. Andernfalls kann eine strafbare Urkundenfälschung vorliegen. Polizei und Staatsanwaltschaft haben keinen Anspruch auf eine Korrektur gegen den leichenschauenden Arzt. 7. Für die Angabe einer nicht-natürlichen Todesart müssen hinreichende, auf konkreten Tatsachen fußende Anhaltspunkte vorliegen („ein nicht-natürlicher Tod kann vorliegen, weil…“). Ein vager Verdacht („wer sagt mir denn, dass sie nicht vergiftet wurde?“) reicht nicht. 8. Bei einer nicht-natürlichen Todesursache muss eine nachvollziehbare Kausalität oder Kausalitätskette zwischen einem äußeren Ereignis und dem Todeseintritt bestehen (nicht „wäre damals der Bus pünktlich gekommen, dann hätte sie keine Lungenentzündung entwickelt…“). 9. Abzugrenzen von der einfachen Kausalitätskette ist der Fall der überholenden Kausalität: Es liegt zwar eine Ursache vor, die aber durch eine spätere, direkte und eigenständige Kausalität überlagert wird, die den Todeseintritt letztendlich allein bestimmt. 10. In manchen Konstellationen gibt es keinen Konsens zur Einteilung als natürliche oder nicht-natürliche Todesart. Im freiwilligen Verzicht auf Essen und Trinken (FVET) sieht die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin eine natürliche Todesursache, wohingegen manche Ethiker oder Juristen hier eine Form des Suizids, also eine nicht-natürliche Todesart sehen. 11. Auch werden Rechtsmediziner in aller Regel Obduktionen befürworten, schon allein aufgrund der in Deutschland verschwindend geringen Obduktionsquote sowie der erheblichen Dunkelziffer von Tötungsdelikten an alten und pflegebedürftigen Menschen. Nach Feststellung einer natürlichen Todesursache finden keinerlei Ermittlungen statt, und die Leiche darf erdbestattet werden. 12. Die Frage, ob hinreichend konkrete Anhaltspunkte für einen nicht-natürlichen Tod bestehen oder ob lediglich eine fernliegende, fast nie auszuschließende Möglichkeit hierfür besteht, eröffnet dem leichenschauenden Arzt mitunter faktisch einen Beurteilungsspielraum, den er grundsätzlich in eigener Verantwortung auszufüllen hat. Die Rücksprache mit anderen mitbehandelnden Ärzten kann hilfreich sein. Der amtsärztliche Dienst als Kontrollinstanz kann zu einer unterschiedlichen Bewertung kommen, was unter Umständen – aber nicht immer – eine nachträgliche Änderung der Todesart in der Todesbescheinigung erfordern kann. Was bei Todesbescheinigungen in der Palliativmedizin zu beachten ist fekt sowie die Zahl der Todesfälle und der Verbrauch von Opioiden und Benzodiazepinen in festen Zeitintervallen. Das gewissenhafte Ausfüllen der Todesbescheinigung vermeidet rechtliche und ethische Probleme, schafft Klarheit und Sicherheit für Angehörige und Mitbehandelnde und stellt einen weiteren Baustein im Schutzkonzept dar. Professor Dr. Lukas Radbruch Netzwerk Hospiz und Palliativversorgung Bonn/Rhein-Sieg Klinik für Palliativmedizin, Universitätsklinikum Bonn Dr. iur. Kevin Franzke Fachbereich Rechtswissenschaft, Universität Bonn Andrea von Schmude, Andrea Gasper Netzwerk Hospiz und Palliativversorgung Bonn/ Rhein-Sieg
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