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Gutachtliche Entscheidungen
erhöhtem Infektionsrisiko, zum Beispiel Diabetikerinnen,
keine Kontraindikation gegen die Einlage eines Intrauterin-
pessars besteht,nach 4Monaten ist das Infektionsrisiko gleich
dem Risiko von Diabetikerinnen ohne Intrauterinpessar.
Auffallend ist,dass bei Frauen mit Kupfer-IUP schwerere In-
fektionen zu beobachten sind als bei Einlage eines Hormon-
pessars
(Leitlinie DGGG, 2004, Weiss u. Wagner, 2003)
. Als
mögliche Erklärung wird von den Autoren angegeben, dass
die Kupferionen entgegen früherer Annahme nicht bakteri-
zid sind und der durch Levonorgestrel verdickte Zervix-
schleim die Aszension von Keimen erschwert.
In den Empfehlungen zur Einlage des IUP wird festgelegt,
dass die Einlage und Entfernung eines IUP während der
Menstruation erfolgen sollte. Für die Einlage ist ein zweizei-
tiges Vorgehen zu empfehlen
(Feige et al., 2006; Hössli et al.,
2003; Diedrich, 2006, Gätje et al., 2006)
. Von den Autoren
wird als Vorteil der vaginalsonographischen Untersuchung
vor der Einlage eines IUP erläutert, dass mögliche Kontrain-
dikationen gegen eine IUP-Einlage bereits imVorfeld erfasst
werden können. Komplikationen wie Dislokation, Perfora-
tion und Expulsion treten seltener auf, wenn zuvor Uterus-
anomalien oder ein Uterus myomatosus ausgeschlossen
worden sind und wenn die Uteruslage bestimmt werden
konnte.Anlässlich der sonographischen Kontrolle vor Einla-
ge eines IUP lässt sich auch ein noch liegendes Pessar iden-
tifizieren, das der Patientin selber nicht mehr bewusst ist.
Im ersten der dargestellten Begutachtungsfälle bestanden
erhebliche sprachliche Kommunikationsprobleme. Ana-
mnestisch war eine vorausgegangene IUP-Einlage nicht zu
eruieren. Anlässlich der Erstuntersuchung mit gynäkologi-
scher Untersuchung und Nativzytologie, PAP-Abstrich,
wurden dieWirkungsweise des Pessars und mögliche Folge-
erscheinungen mit der Patientin besprochen und der Auf-
klärungsbogen mit der Unterschrift der Patientin zum Ein-
verständnis der Einlage eines IUP ausgefertigt. Die Einlage
des IUP erfolgt während der kommenden Menstruation.
Um das Entzündungsrisiko so gering wie möglich zu halten,
muss das IUP unter streng aseptischen Kautelen eingelegt
werden.Der korrekte Sitz des IUPwird unmittelbar nach der
Insertion vaginalsonographisch überprüft. Die erste Kon-
trolluntersuchung erfolgt 6Wochen nach Insertion und wird
alle 6 Monate wiederholt. Die Liegezeit des Pessars richtet
sich nach der Zulassung, die im Beipackzettel angegeben ist.
In beiden hier besprochenen Begutachtungsfällen erfolgte
keine vorausgegangene vaginalsonographische Untersu-
chung zum Ausschluss eines möglicherweise noch liegen-
den IUP, sodass in Unkenntnis eines noch in situ belassenen
IUP ein zweites gelegt wurde. Auch bei der anschließenden
Lagekontrolle des neu gelegten IUP fiel das noch in utero
belassene IUP nicht auf, es wurde – wie dokumentiert – nur
der korrekte Sitz des neu gelegten IUP beschrieben. Die in
der Folgezeit aufgetretenen entzündlichen Komplikationen
waren aber als typisch bei länger liegendem IUP anzusehen
und nicht typisch für ein „Zweitpessar“.
Trotz des festzustellenden Behandlungsfehlers konnte im
zweiten Begutachtungsfall die Entstehung des Tuboovarial-
abszesses – eine mögliche Komplikation im Gefolge einer
IUP-Einlage–nicht unbedingt als Folge der Zweiteinlage an-
gesehen werden; sie hat sie jedoch möglicherweise begüns-
tigt.
Fazit
Bei den in beiden Fällen festgestellten Behandlungsfehlern
handelte es sich nicht um schwerwiegende Behandlungs-
fehler im Sinne der Rechtsprechung, weshalb eine Beweis-
lastumkehr ausscheidet. Ein schwerwiegender Behand-
lungsfehler wird nur bejaht, wenn der Arzt eindeutig gegen
bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gegen gesicher-
te medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler
begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständ-
lich erscheint, weil er einem Arzt dieser Fachrichtung
schlechterdings nicht unterlaufen darf
(BGH NJW 2004,
2011)
.
Für den zweiten Begutachtungsfall bedeutet dies, dass die
Patientin gemäß
§ 286 ZPO
(Strengbeweis) beweisen muss,
dass sich infolge des nicht entfernten länger liegenden IUP
die entzündliche Komplikation als Gesundheitsschaden ver-
wirklicht hat. Diesen Beweis kann sie nicht allein dadurch
führen, dass sie den Gesundheitsschaden als typische Folge
des Behandlungsfehlers darstellt, denn die Entstehung des
Tuoboovarialabszesses konnte nicht sicher als Folge der län-
geren Liegezeit des IUP oder als Folge der zweiten Einlage
angesehen werden.
Jörg Baltzer, Lutwin Beck und Lothar Jaeger
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Vermeidung der Doppeleinlage eines Intrauterinpessars