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hätte, dass Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte,
und wenn in der Nichterkennung und/oder im Unterlassen
dieser Maßnahme („Nichtreaktion“) ein schwerer Fehler zu
sehen wäre.
Fehlerhaft wurde ein 50-Jähriger nach perkutaner Nephro-
litholapaxie am 11. Tag trotz postinterventionellem Hb-
Wert-Abfall um 6,1 g/dl auf 7,1 g/dl ohne jedwede Diagnos-
tik entlassen. Erst andernorts wurden als Ursache eine Leber-
kapselblutung und ein großes retroperitoneales Hämatom
erkannt, das ausgeräumt wurde.
Tödlich verlief ein ähnlicher Fall eines 62-Jährigen nach ei-
ner perkutanen Angioplastie mit Stent bei hochgradiger in-
frarenaler konzentrischer Aortenstenose. Postinterventio-
nell zweimal und um 19:15 Uhr wurden Rückenschmerzen
analgetisch behandelt.Als der Patient auf der Normalstation
gegen 21:15 Uhr kaltschweißig wurde, der Blutdruck sys-
tolisch auf 70 mmHg abfiel, ein Pulsfrequenzanstieg auf
98/min. vorlag und das Labor um 21:45 Uhr einen Hb-
Abfall um 2,7 g/dl auf 11,9 g/dl und eine Leukozytose von
18.700 zeigte, hätte der Arzt vom Dienst den Patienten in
Augenschein nehmen, eine dringend gebotene bildgebende
Diagnostik mittels Abdomensonographie oder Computer–
tomographie, eine kurzfristige Blutbildkontrolle und eine
Intensivüberwachung veranlassen müssen, auch wenn es
dem Patienten nach telefonisch angeordneter Kochsalzinfu-
sion gerade besser ging. Um 4:15 Uhr wurde der Patient mit
nicht mehr messbarem Blutdruck aufgefunden. Er verstarb
trotz Not-OP an einem therapierefraktären hämorrha-
gischen Schock nach teilweiser Stentperforation mit
Massenblutung, wofür die Ärzte aufgrund der Beweislast-
umkehr infolge eines schweren Behandlungsfehlers aufzu-
kommen hatten.
Fehlende Zurkenntnisnahme oder Verkennung von Befunden
(165-mal, darunter 14-mal bei Infektion)
Nach keimfreiem ersten Abstrich zeigte sich im zweiten Ab-
strich nach einemWirbelsäulenrevisionseingriff mit Wund-
heilungsstörung, dass das verabreichte Antibiotikum gegen
die vorliegenden Keime der Darmflora unwirksam war. Ei-
ne Umstellung erfolgte nicht; der Patient wurde fehlerhaft
bereits zehn Tage später bei zwar rückläufigem, aber noch
erhöhtem CRP von 69 mg/l und ohne Empfehlung einer
sachgerechten Antibiotikatherapie entlassen. Es entwickelte
sich ein Abszess, der andernorts ausgeräumt wurde.
2. Unterlassen zeitnaher Maßnahmen
(272-mal, davon 69-mal bei Infektion)
Nach einer elektiven, laparoskopisch assistierten Colonteil-
resektion nach erstem Schub einer segmentalen Divertiku-
litis bei einem 34-Jährigen wurde bei eindeutig akutem sep-
tischen Geschehen postoperativ eine Computertomographie
zum Ausschluss/Bestätigung einer Anastomoseninsuffi-
zienz zwar am Morgen angeordnet, jedoch erst nachmittags
durchgeführt. Trotz Notfall-Indikation erfolgte die Revisi-
onsoperation verspätet erst am anderen Morgen.
3. Ergriffene Maßnahmen fehlerhaft
(170-mal, davon 30-mal bei Infektion)
Die erneute parenterale Gabe von Metamizol zur postopera-
tiven Schmerztherapie nach einer zwölf Stunden zuvor fest-
gestellten und mitgeteilten metamizolinduzierten Aganulo-
zytose hätte organisatorisch verhindert werden müssen.
4. Kein Beiziehen von Fachärzten anderer Disziplinen
(27-mal, davon 4-mal bei Infektion)
Trotz deutlicher Dyspnoe und einem Stridor bei einem Pa-
tienten nach einer beidseitigen Schilddrüsenoperation wur-
de erst am zwölften Tag ein HNO-Arzt beigezogen und die
bei beidseitiger Rekurrensparese empfohlene Tracheotomie
behandlungsfehlerhaft als Punktionstracheostoma durchge-
führt, obwohl davon auszugehen war, dass der Patient über
eine längere Zeit tracheotomiert bleiben würde.
5. Keine Sicherungsaufklärung
(114-mal, davon 17-mal bei Infektion)
In zwei Dritteln der Fälle war die unterlassene Sicherungs-
aufklärung für die Sicherstellung der Nachbehandlung
wichtig, in den übrigen Fällen galt es, den Patienten über
eingetretene Komplikationen zu unterrichten.
Nach einer Tumornephrektomie wurde es versäumt, den Pa-
tienten über die Fortführung der fürweitere dreiWochen er-
forderlichen Thrombose-Prophylaxe zu informieren. Hepa-
rinspritzen waren auch nicht unter den zur Überbrückung
mitgegebenen Medikamenten. Vier Tage später trat eine tie-
fe Beinvenenthrombose auf.
6. Hinweise auf Organisationsdefizite
(114-mal, davon 31-mal bei Infektion)
Schwerwiegend fehlerhaft war es, dass eine 58 Kilogramm
schwere, intra- und postoperativ kreislaufstabile Patientin
nach einer Magenoperation bei Stromatumor in der Auf-
wachphase eine überhöhte Schmerzmittelgabe von 15 mg
Dipidolor intravenös in drei Einzeldosen innerhalb von
15 Minuten erhielt und verfrüht bereits 15 Minuten später
auf die Normalstation verlegt wurde. Die dort kurze Zeit
später aufgetretene Apnoe wurde durch eine Mitpatientin
erkannt, sodass die Patientin zeitnah reanimiert wurde. Ein
Zwischenfallbericht fehlte.
Nicht so viel Glück hatte ein 68-jähriger Patient während
der Verlegung vom Aufwachraum auf die Intensivstation.
Trotz instabiler, überwachungspflichtiger Kreislaufsitua-
tion nach einer komplizierten Aortenprothesenoperation
(OP-Dauer 5:45 Stunden) mit erhöhtem Blutverlust wurde
der Patient nach der unmittelbar postoperativen Extubation
zügig ohne Monitorüberwachung verlegt und traf auf der
Intensivstation bradykard (HF 40/min.) und bewusstlos
ein. Ob der Zustand des Patienten dort zunächst nicht be-
merkt und die Re-Intubation verzögert wurde, konnte bei
sich widersprechenden Angaben der Beteiligten und fehlen-
dem Protokoll über einen Zeitraum von 35 Minuten von der
Kommission nicht festgestellt werden. Der Überwachungs-
mangel wurde als grob fehlerhaft bewertet und die Ärzte
mussten für das schwere neurologische Defizit des dauer-
Gutachtliche Entscheidungen
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Fehler bei der postoperativen und postinterventionellen Betreuung